1、呼吸机撤机模式的评价,兰州 石斌,第一页，共二十四页。,概 念,脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为?危重病学分册?-呼吸机的撤离,第二页，共二十四页。,模 式一,T管试验 通过T管突然终止呼吸机支持，恢复自主呼吸。这是最简单的脱机方法。通过观察一段时间，一般最长至2小时的自主呼吸情况来评估病人的耐力。如果成功，病人可拔管，如果有不耐受出现，需重新予以呼吸机支持。第二天再次尝试脱机试验。对于难脱机病人中，脱机以循序渐进的方式进行。,第三页，共二十四页。,优点：简单，实用缺点：做法不统一，脱机时间、间隔时间、循序 渐进的增加时间均无研究。矛盾：快速拔管增加
2、再插管率-麻醉科 延迟拔管延长呼吸支持时间关键：密切观察+休息时模式的适宜设置,第四页，共二十四页。,流速的设置要满足病人的需求，以免增加呼吸功触发灵敏度的设置要大，以免自我触发。,第五页，共二十四页。,模 式二,持续气道正压Continuous Positive Airway Pressure,CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内吸气及呼气期间气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定 CPAP水平,第六页，共二十四页。,临床应用：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气
3、量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；设定CPAP应根据PEEPi和血流动力学的变化，CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。但在CPAP时由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。,第七页，共二十四页。,第八页，共二十四页。,模 式三,压力支持通气Pressure Support Ventilation,PSV属局部通气支持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。
4、参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度ESENS。,第九页，共二十四页。,临床应用：适用于完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，那么少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人-机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不
5、宜使用该模式。,第十页，共二十四页。,脱机方法：逐渐降低支持水平，病人感觉舒适，然后当PS水平降至仅补偿环路及气管插管的附加功时，病人无不耐受情况是，考虑脱机。一般为5-7cmH2O。,第十一页，共二十四页。,优点：舒适，补偿气管插管、呼吸机 环路、湿化器、按需阀等呼吸附加功。缺点：过高评估患者自主呼吸能力。关键：需要病人完整的呼吸驱动，设置后备模式。,第十二页，共二十四页。,模 式四,间歇指令通气IMV同步间歇指令通气SIMV指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数频率流速、流量、容量、吸:呼等，给予病人指令性呼吸。指令间歇期间允许自主呼吸。SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。,第十三页
6、，共二十四页。,SIMV的特点 1由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气缺乏或过度的时机。,第十四页，共二十四页。,脱机方法：逐渐降低SIMV设置的频率，降低至5次/分时，无不耐受情况及血气恶化情况，即可考虑拔管。,第十五页，共二十四页。,优点：逐渐降低呼吸条件直至脱机，报警功能可 使用缺点：自主呼吸时要克服气管插管阻力、呼吸机 环路、湿化器、按需阀等做功
7、。矛盾：呼吸功与指令的次数有关，但非线性。关键：密切观察+充分利用报警,第十六页，共二十四页。,脱机策略的评价指标：效率：脱机时间的长短效能：患者成功撤机的比率研究存在耐受标准不同，多与全身状态改变有关。所以研究结果十分不统一,第十七页，共二十四页。,PSV 模式明显优于T 型管与同步间歇指令通气(S IMV)模式,S IMV-PS 模式带机时间明显短于PS模式,第十八页，共二十四页。,BIPAP对术后伴发哮喘急性发作的患者,BIPAP的脱机成功率也优于SIMV在保证足够潮气量的条件下,对血流动力学的影响小,中国呼吸与危重监护杂志2006年7月第5卷第4期何萍等,第十九页，共二十四页。,秦英智
8、,第二十页，共二十四页。,自主脱机试验,SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999159:512-518,第二十一页，共二十四页。,小结 模式无所谓好坏 以患者的需求和自身病情选择 充分利用呼吸机的参数如C 细致的观察大于一切 脱机指导提高效率,第二十二页，共二十四页。,脱机中护理的重要性,第二十三页，共二十四页。,内容总结,呼吸机撤机模式的评价。脱机。通过观察一段时间，一般最长至2小时的自主呼吸情况来评估病人的耐力。触发灵敏度的设置要大，以免自我触发。对术后伴发哮喘急性发作的患者,BIPAP的脱机成功率也优于SIMV。在保证足够潮气量的条件下,对血流动力学的影响小。脱机中护理的重要性,第二十四页，共二十四页。,
