1、多脏器功能障碍体外支持治疗,首都儿科研究所 宋国维,第一页，共八十七页。,主要内容,体外支持治疗模式及原理适应症和疗效 应注意的问题,第二页，共八十七页。,问题,手足口、甲型H1N1危重患儿出现多脏器功能障碍MODS如何治疗?,第三页，共八十七页。,呼衰,O2 雾化吸入 机械通气 常频 高频 肺外表活性物质 NO 仍不见效怎么办?,第四页，共八十七页。,需求,探索新疗法，提高疗效 改变治疗模式 体内治疗 体外治疗,第五页，共八十七页。,体外支持治疗,人体,血,处理,血,有害物质,有益物质,第六页，共八十七页。,体外支持治疗模式及原理,体外膜肺(ECMO)连续性肾脏替代治疗 CRRT 分子吸附再
2、循环系统 MARS)血液灌流HP 血浆置换(PE),第七页，共八十七页。,体外膜肺ECMO,人体,血,膜氧合器,血,PCO2,O2,第八页，共八十七页。,第九页，共八十七页。,第十页，共八十七页。,第十一页，共八十七页。,第十二页，共八十七页。,第十三页，共八十七页。,第十四页，共八十七页。,第十五页，共八十七页。,第十六页，共八十七页。,第十七页，共八十七页。,CRRT常用模式,连续性静-脉静脉血液滤过(CVVH 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),第十八页，共八十七页。,CVVH,第十九页，共八十七页。,CVVHD,第二十页，共八十七页。,C
3、VVHDF,第二十一页，共八十七页。,CRRT原理,CVVHD 弥散 CVVH 对流 CVVHDF 弥散 对流,第二十二页，共八十七页。,第二十三页，共八十七页。,CVVHD与 CVVH去除性能,CVVHD 小分子 500D CVVH 中、大分子 50000D 吸附作用,第二十四页，共八十七页。,第二十五页，共八十七页。,第二十六页，共八十七页。,分子吸附再循环系统 MARS),第二十七页，共八十七页。,MARS原理,基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白重新配
4、位结合，同时将毒素转运白蛋白透析液净化后可循环利用血液中分子量小于50000D的中、小分子能够跨 膜弥散,第二十八页，共八十七页。,血液灌流HP,引血 同CRRT 处理 血液滤过器 灌流器 特点 血液直接与吸附剂接触 吸附剂性能有决定意义 无透析液,第二十九页，共八十七页。,血浆置换(PE),第三十页，共八十七页。,血浆置换(PE),交换疗法与去除疗法血液成分别离 离心法 滤过法 100万KD,第三十一页，共八十七页。,适应症和疗效,呼吸心跳骤停 呼吸衰竭 心力衰竭 休克 急性呼吸窘迫综合征 肝功能衰竭 少尿/无尿 弥漫性血管内凝血 其他,第三十二页，共八十七页。,ECMO治疗呼吸心跳骤停,指
5、征 心肺复苏15分钟效果不满意 现况 26000例 ECMO 700例ECPR2.6%存活38%国内 1例 患儿 ECPR成功,第三十三页，共八十七页。,1992-2005 ECPR,第三十四页，共八十七页。,心脏病患儿ECPR比例大,第三十五页，共八十七页。,ECMO治疗 呼吸衰竭,新生儿呼吸衰竭儿童呼吸衰竭,第三十六页，共八十七页。,新生儿呼衰ECMO 指征,AaDo2:605 to 620 mm Hg for 4 to 12 hOI:35 to 60 for 0.5 to 6.0 hPao2:35 to 60 mm Hg for 2 to 12 h酸中毒、休克:pH 7.25 for 2
6、 h or 低血压急性恶化:Pao2 30 to 40 mm Hg,第三十七页，共八十七页。,ECMO治疗新生儿呼吸衰竭 21778例,诊断 病例数 存活例数 存活率(%)先天性膈疝 5270 2724 52 胎粪吸入综合征 7152 6705 94 持续肺动脉高压 3452 2681 78 呼吸窘迫综合征 1437 1209 84 脓毒症 2506 1884 75 肺炎 293 172 59 气漏 111 82 74 其他 1559 994 64,第三十八页，共八十七页。,儿童呼衰ECMO 指征,紧急情况 吸入氧浓度(FiO2)=100%，呼吸末正压(PEEP)5cmH2O，PaO25cmH
7、2O,PaO25cmH2O，肺内分流量30%,第三十九页，共八十七页。,ECMO治疗儿童呼吸衰竭3641例,诊断 病例数 活例数 存活率%病毒性肺炎 859 547 64 细菌性肺炎 402 227 56 卡氏肺囊虫肺炎 26 13 50 吸入性肺炎 183 121 66 ARDS 426 231 54 急性呼吸衰竭 679 330 49 其他 1066 556 52,第四十页，共八十七页。,ECMO 治疗甲型H1N1流感,患者 5例 成人 呼衰 ECMO 治疗时间 48-330hr ECMO方式 V-V 颈静脉-股静脉 血流量 2.4-4.0L/min结果 4例 存活 1例 自动出院,第四十
8、一页，共八十七页。,第四十二页，共八十七页。,ECMO治疗心力衰竭,心输出量减少 血压下降，新生儿收缩压45mmHg,婴儿55mmHg,儿童65mmHg 心脏指数2l/m2/min，混合静脉血氧饱合度50%，持续2小时以上尿量0.5ml/kg/h给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒,第四十三页，共八十七页。,ECMO治疗心衰5862例,诊断 病例数 存活例数 存活率%先心病 4106 1576 38 心跳骤停 141 39 28 心源性休克 141 60 43 心肌病 406 209 51 心肌炎 198 98 49 其他 870 340 39,第四十四页，共八十七页。,ECMO治疗感染性休克,
9、过去 脓毒症是ECMO治疗的禁忌症 现在 顽固性休克可以试用ECMO治疗,第四十五页，共八十七页。,ECMO治疗感染性休克,45例患儿 感染性休克 VA-ECMO 84Hr 24例47%出院,第四十六页，共八十七页。,CRRT治疗感染性休克,患儿 43例 12例 CVVH 2-7天 血流量50-300ml/min 20例 对照 疗效 治疗组存活67%炎症因子浓度,第四十七页，共八十七页。,第四十八页，共八十七页。,第四十九页，共八十七页。,CVVH治疗休克,患儿 9例 感染性休克 治疗 CVVH 血流 30-100ml/min 24-48Hr 疗效 6例痊愈,第五十页，共八十七页。,第五十一页
10、，共八十七页。,第五十二页，共八十七页。,HP治疗感染性休克,患者 成人 严重脓毒症、感染性休克 分组 34例 血液灌流 30例 一般治疗 结果 HP组 28天病死率 32%vs 53%血压 器官功能改善,第五十三页，共八十七页。,第五十四页，共八十七页。,第五十五页，共八十七页。,CRRT治疗严重脓毒症,患儿 22例 感染性休克或MODS 治疗 CVVHDF 平均64Hr 结果 存活 16例 72%,第五十六页，共八十七页。,比较25例vs22例,第五十七页，共八十七页。,治疗ARDS,ECMO 400例 存活率 54%CRRT 水肿或液体负荷过重 炎症因子 去除疗法 WBC过高,第五十八页
11、，共八十七页。,CVVHDF 治疗ARDS,第五十九页，共八十七页。,非生物型人工肝治疗肝衰,有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析新型人工肝技术 MARS系统,第六十页，共八十七页。,各种人工肝技术比较,血浆置换 会丧失大量有益物质，消耗大 量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反响，抑制肝细胞再生血液透析 以去除小分子物质为主，对与蛋白结合的各种毒素难以去除血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱者无纠正作用 MARS 功能全,第六十一页，共八十七页。,MARS治疗肝衰,国内05，14单位
12、 700例 肝炎 252例 514次治疗 疗效 存活 学毒素 肝性脑病 脏器功能,第六十二页，共八十七页。,第六十三页，共八十七页。,第六十四页，共八十七页。,第六十五页，共八十七页。,MARS治疗肝衰,患儿 6例 毒蘑菇中毒 病情 急性肝衰 肝性脑病 ALT 4082 胆红素 6.3mg/dl 治疗 6-8 Hr/次 2次 疗效 存活出院 4例,第六十六页，共八十七页。,第六十七页，共八十七页。,ALT dynamics,第六十八页，共八十七页。,Bilirubin dynamics,第六十九页，共八十七页。,Glasgow coma score,第七十页，共八十七页。,CRRT治疗少尿/无
13、尿,指征 MODS 少尿 0.5ml/kg.hr)BUN、Cr进行性 K+6.5mmol/L pH7.10 常规治疗24-48hr无效疗效 优于IHD 血流动力学稳定 溶质去除率高 改善营养无输液限制 置换液补充个体化,第七十一页，共八十七页。,第七十二页，共八十七页。,CVVH治疗急性肾衰,患儿 42例 29d-11y CVVH 8-72Hr 血流量 50-120ml/min 置换液 35-50ml/kg.h 疗效 痊愈 27例 643 好转 8例 190 死亡 5例 119 放弃 2例 48,第七十三页，共八十七页。,CVVH治疗急性肾衰,CVVH前 CVVH后 PBUN 24 13 0.
14、05mmol/LCr 527 289 0.05mmol/L K 6.1 4.0 0.05mmol/LpH 7.27 7.39 0.05,第七十四页，共八十七页。,PE治疗,适应症 常规治疗无效可试用 病种 众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎、ABO不相容骨髓移植、多发性硬化、大疱型普通型天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后排异、中毒、急性肝功能衰竭等,第七十五页，共八十七页。,PE治疗报告,患儿 14例血浆置换量 50100ml(kg次)，血流速度 3585mll(k
15、gmin)，时间 23 h/次，行27次血浆置换治疗疗效 1例急性脊髓炎、1例格林-巴利综合征、2例脓毒症并MODS顺利脱离呼吸机，治愈 1例毒蕈中毒并严重肝损害治愈 5例重症系统 性红斑狼疮、l例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、l例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、1例溶血尿毒综合征,肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床病症好转 1例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血，死亡,第七十六页，共八十七页。,HP治疗严重中毒,患儿 35例 氟乙酰胺FAM、毒鼠强TET等中毒 治疗 血流3-5ml/kg.min 90-120nin/次 1-3次间隔4-24h 结果 治愈 27例77%好转 6例 17%死亡 2
16、例 6%,第七十七页，共八十七页。,第七十八页，共八十七页。,HP前后患儿血浆FAM浓度变化,第七十九页，共八十七页。,应注意的问题,方法选择 ECMO+CRRT CRRT PE体外引血速度 ECMO 80-120ml/kg.min CRRT 310 mlkg.min,第八十页，共八十七页。,第八十一页，共八十七页。,ECMO+CVVH治疗,患者 24y 甲型H1N1流感 ARDS 肾衰 治疗 ECMO+CVVH 结果 ECMO 15d 34d 出院,第八十二页，共八十七页。,患者胸部CT,第八十三页，共八十七页。,应注意的问题,抗凝 肝素 ACT 180-220,PTT 正常20-30秒 不良反响 低血压 出血 低体温 并发症及设备故障,第八十四页，共八十七页。,展望,一般治疗 体外支持治疗 脏器移植 新疗法 提高治愈率,第八十五页，共八十七页。,谢 谢！,第八十六页，共八十七页。,内容总结,多脏器功能障碍体外支持治疗。连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)。连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。血液中分子量小于50000D的中、小分子能够跨。交换疗法与去除疗法。有高胆红素血
