1、腹 泻,山西大同大学儿科教研室,小儿,Infantile Diarrhea,第一页，共一百零三页。,第二页，共一百零三页。,一、总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,第三页，共一百零三页。,分类：,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱
2、水及水电解质改变或全身病症。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒病症。,第四页，共一百零三页。,感染性 腹泻病 非感染性,肠炎痢疾霍乱,病毒细菌真菌寄生虫,食饵性腹泻病症性腹泻病过敏性腹泻病其他,第五页，共一百零三页。,易感因素,第六页，共一百零三页。,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,Howie et al 1990,人工喂养婴儿易肠道感染,第七页，共一百零三页。,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.病毒感染:轮状病毒Rotavirus，Norwalk V、ECHO V、coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。,(一)感染因素,病因,肠道内
3、感染,第八页，共一百零三页。,Photo Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;Adapted from Parashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561570,粪便中的轮状病毒颗粒,第九页，共一百零三页。,第十页，共一百零三页。,2.细菌感染夏季多见,(1)致腹泻大肠杆菌。能看出菌株分5组 a.致病性大肠杆菌EPEC b.产毒性大肠杆菌ETECc.侵袭性大肠杆菌EIEC d.出血性大肠杆菌EGEC e.粘附集聚性大肠杆菌EAEC,(2)空肠弯曲菌(3)耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、
4、金葡菌等,第十一页，共一百零三页。,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等,第十二页，共一百零三页。,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷过热,第十三页，共一百零三页。,发病机制,分为4种类型：分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大量渗出渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质肠道功能异常肠道运动功能异常,第十四页，共一百零三页。,第十五页，共一百零三页。,第十六页，共一百零三页。,1.病毒性肠炎轮状病毒,一、感 染 性腹 泻,第十七页，共一
5、百零三页。,1病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,2继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。,临床上以水样便为特征。,3载体减少上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失,第十八页，共一百零三页。,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖乳糖吸收减少,葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1分子乳糖6分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,第十九页，共一百零三页。,ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏
6、死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同,1肠毒素性肠炎以ETEC为例,第二十页，共一百零三页。,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素LT,肠毒素,耐热肠毒素ST,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌,大量水样便,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,第二十一页，共一百零三页。,2侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使
7、粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细胞、白细胞。如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等,第二十二页，共一百零三页。,二 非感染性 腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖内源性感染,分解食物,有机酸乳酸、乙酸,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒病症,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,第二十三页，共一百零三页。,临床表现,急性腹泻病程2周一、腹泻的共同临床表现1轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。
8、2.胃肠道病症:大便10次日，量不多稀便或蛋 花汤样，大便镜检大量脂肪球。3.无明显脱水及全身中毒病症。,第二十四页，共一百零三页。,2重型腹泻1.多由肠道内感染所致2.全身中毒病症明显3.胃肠道病症明显，纳差、呕吐、大便10次日 数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。4.伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,第二十五页，共一百零三页。,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丧失体液和摄入量缺乏，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丧失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质
9、分：低渗、等渗、高渗性脱水。,第二十六页，共一百零三页。,第二十七页，共一百零三页。,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,第二十八页，共一百零三页。,口唇枯燥、皲裂,第二十九页，共一百零三页。,皮肤弹性下降：,第三十页，共一百零三页。,脱水程度,临床表现 轻 中 重神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤 稍干、弹性可干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝 稍凹 凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合唇粘膜 稍干 枯燥 干裂尿量 稍减 显著减少 几乎无尿末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷失水量 10估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,第三十一页，共一百零三页。
10、,第三十二页，共一百零三页。,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丧失，血Na在130150 mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,第三十三页，共一百零三页。,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水病症严重，容易发生休克；,2,第三十四页，共一百零三页。,第三十五页，共一百零三页。,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高
11、渗性液体。失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,第三十六页，共一百零三页。,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量局部补偿 细胞内脱水 循环障碍病症不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜枯燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,第三十七页，共一百零三页。,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 减少 减少不明显 减少皮肤弹性 稍差 极差 尚可血压 低 易休克 正常或稍低血钠 130
12、150 150mmol/L),第三十八页，共一百零三页。,代谢性酸中毒,1、呕吐、腹泻丧失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量缺乏，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因：,第三十九页，共一百零三页。,临床表现：,轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2CP PH 血气BE 负值AG分三度 轻 40-30Vo1%13-18mmolL 中 30-20Vo1%9-13mmolL 重 20Vo1%9mmolL,第四十页，共一百零三页。,第四十一页，共一百零三页。,低钾血症：
13、Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丧失大量含钾的胃肠液进食少，入量缺乏肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,第四十二页，共一百零三页。,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丧失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,第四十三页，共一百零三页。,低钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀心脏：心肌收缩力心律紊乱心肌受损心音低钝、心动过速
14、EKG T波低平、双相、倒置、出现U波肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,第四十四页，共一百零三页。,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丧失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,第四十五页，共一百零三页。,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现病症 血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现病症 血液浓缩,酸中毒时离子
15、钙增多,第四十六页，共一百零三页。,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。假设补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,第四十七页，共一百零三页。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎(1)冬秋季发病；,(2)6月2岁多见；,(3)起病急，伴发热和呼吸道病症，中毒病症较轻；,(4)呕吐较多，先吐后泻；,(5)大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水 多,(6)多为自限性疾病，病程7天左右；,第四十八页，共一百零三页。,第四十九页，共一百零三页。,2、大肠杆菌肠炎 58月发病(1)ETEC 病症轻重不一；大便呈蛋花汤样，水样。大便镜检：无白细胞脂肪球。,(2)EIEC
16、起病急、中毒病症重、高热、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞,第五十页，共一百零三页。,3、抗生素诱发的肠炎(1)金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关 中毒病症重 发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，粘液多可有血便 镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌 培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,第五十一页，共一百零三页。,第五十二页，共一百零三页。,3真菌性肠炎 多发生在体弱、长期 用广谱抗生素、激 素小儿 身体其它部位有真菌 感染体征 大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子、假 菌丝,第五十三页，共一百零三页。,迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,第五十四页，共一百零三页。,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微
