1、COPD,2017诊治(zhnzh)指南个人版,制作(zhzu)人：林大爷,第一页，共四十九页。,定 义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致(dozh)的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,第二页，共四十九页。,COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗(zhlio)的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和
2、合并症影响患者的整体严重程度。,定 义,COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常(tngchng)是明显的有毒颗粒和气体暴露。,2017,2016,第三页，共四十九页。,1,2,3,4,5,目录(ml)CONTENTS,第四页，共四十九页。,宿主因素(yn s)吸烟职业有害物质接触室内、室外污染,肺功能检查(jinch)诊断必备,C O P D 诊 断,呼吸困难慢性咳嗽(k su)咳痰,症 状,危险因素,结合,诊断路径图,第五页，共四十九页。,C O P D 诊 断,考虑(ko
3、l)为COPD的主要指征,第六页，共四十九页。,C O P D 诊 断,肺功能(gngnng)检查,在具有症状或危险因素的人群(rnqn)（例如 20包年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现COPD的一种方法。不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。,第七页，共四十九页。,1,2,3,4,5,目录(ml)CONTENTS,第八页，共四十九页。,C O P D 评 估,第九页，共四十九页。,C O P D 评 估,CAT评分(png fn),第十页，共四十九页。,C O
4、 P D 评 估,CAT评分(png fn),第十一页，共四十九页。,C O P D 评 估,例如：有两个患者，均FEV1 30的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。但是(dnsh)按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4级，B组。,COPD评估(pn)工具,第十二页，共四十九页。,C O P D 评 估,GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。嗜酸性粒细胞计数
5、（急性加重风险的生物标志物）较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比单用LABA效果更为(n wi)显著。血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。,急性加重(jizhng)风险评估,第十三页，共四十九页。,C O P D 评 估,急性(jxng)加重风险评估,第十四页，共四十九页。,1,2,3,4,5,目录(ml)CONTENTS,第十五页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),1、减少危险因素(
6、yn s)的暴露吸烟室内外空气污染职业暴露,第十六页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),支气管扩张剂 是现有控制症状的主要(zhyo)措施，可依据病人病情严重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。（1）2肾上腺受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100200g（12喷），雾化吸入，疗效持续45小时，每24小时不超过812喷。长效制剂如沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等，每日吸入2次，茚达特罗每日仅吸入1次。（2）抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵（ipratropiiu
7、m）气雾剂，雾化吸入，持续68小时，每次4080g，每天吸入1次；噻托溴铵喷雾剂，剂量为5g，每天吸入1次。（3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱，0.1g，每天3次。,2、药 物 治 疗,第十七页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),2、药 物 治 疗,糖皮质激素 对高风险病人（C组或D组病人），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效2肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。祛痰药 对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，30mg，每日3次；N-乙酰半胱氨酸，0.6
8、g，每日2次；或羧甲司坦，0.5g，每日3次。后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险。其他药物 磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明(biomng)大环内脂类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损。,第十八页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),2、药 物 治 疗,第十九页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),稳定期COPD病人病情严重程度(chngd)的综合性评估及其主要治疗药物,2、药 物 治 疗,第二十页，共四十九页。,COP
9、D稳定期治疗(zhlio),2、药 物 治 疗,A组患者：所有A组患者均需要(xyo)使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂,第二十一页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),2、药 物 治 疗,B组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始(ch sh)治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为
10、初始用药；,第二十二页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),2、药 物 治 疗,C组患者：C组患者的起始用药(yn yo)是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。,第二十三页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),2、药 物 治 疗,大环内酯类抗生素（既往(j wn)吸烟史）,LAMA+LABA,LAMA+ICS,LAMA,持续(chx)加重,持续加重,对于D组患者，首选L
11、AMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高,第二十四页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),2、药 物 治 疗,D组,某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：
12、比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外(wi)风险。,第二十五页，共四十九页。,COPD稳定期治疗(zhlio),
13、3、其 他 治 疗,长期氧疗（LTOT）：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后 无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后 肺康复及营养治疗 肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效 对于晚期(wnq)慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术。吸入管理地位进一步提高,LTOT的使用指征为：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO2 5560mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。一般(ybn)用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间15h/d。目的是使病人在海平面、静息状态下，
14、达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。,第二十六页，共四十九页。,1,2,3,4,5,目录(ml)CONTENTS,第二十七页，共四十九页。,COPD急性加重(jizhng)期治疗,住院治疗(zhlio)指征及分级治疗(zhlio),药物(yow)治疗,机械通气,第二十八页，共四十九页。,COPD急性(jxng)加重期治疗,普通病房住院治疗指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变(gibin)、外周水肿）；（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；（5）初始药物治疗急性加重失败
15、；（6）高龄患者；（7）诊断不明确；（8）院外治疗无效或医疗条件差。,住 院 治 疗 指 征,第二十九页，共四十九页。,COPD急性(jxng)加重期治疗,住 院 治 疗 指 征,入住ICU 的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差；（2）意识(y sh)状态改变（如意识(y sh)模糊、昏睡、昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）（4）需要有创机械通气；（5）血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。,第三十页，共四十九页。,COPD急性加重(jizhng)期治疗,根据2004年ATS/ERS慢阻肺诊断和治疗
16、标准以及2017 GOLD 报告(bogo)，将AECOPD的严重程度分为3级：级，无呼吸衰竭AECOPD患者的处理；级，无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理；级，有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的处理。,分 级 治 疗,第三十一页，共四十九页。,COPD急性加重(jizhng)期治疗,级,分 级 治 疗,无呼吸衰竭AECOPD患者(hunzh)的处理,第三十二页，共四十九页。,COPD急性加重(jizhng)期治疗,级,分 级 治 疗,重症AECOPD（无生命危险的急性呼吸衰竭患者(hunzh)普通病房住院的处理）,第三十三页，共四十九页。,COPD急性(jxng)加重期治疗,级,分 级 治 疗,ICU住院AECOPD患者(hunzh)（有生命危险的急性呼吸衰竭）的处理,第三十四页，共四十九页。,COPD急性加重(jizhng)期治疗,抗 菌 药 物,1,2,3,第三十五页，共四十九页。,COPD急性加重(jizhng)期治疗,抗 菌 药 物,临床(ln chun)上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重
