1、CNS医保卫生(wishng)政策workshop,Oct 2012,1,第一页，共五十三页。,CNS医保卫生政策workshopASP&Access简介医保报销与市场准入体系与CNS 相关政策 以及业务影响(yngxing)未来政策趋势,2,第二页，共五十三页。,ASP&Access 职责(zhz)介绍,3,第三页，共五十三页。,政府(zhngf)事务部目前的工作职责,按照政府部门所负责事务的内容和权限：省级人力资源和社会保障(sh hu bo zhn)厅：厅领导、医保处、工伤处 关注内容：省级医保和工伤目录的制定、全省医疗保险、工伤保险报销方面相关政策的制定省级社保局（中心）：局（中心）领
2、导、医保处 关注内容：管理省级医保及全省各地市执行医保和工伤目录 管理省级及全省各地市执行厅下发的关于医保和工伤保 险报销的相关政策按照70参保人员的覆盖，负责7个地市医保管理部门：市人社局医保处、市社保管理局医保处 总计覆盖：约40位客户,第四页，共五十三页。,政府(zhngf)事务部目前的工作职责,按照政府部门所负责事务的内容和权限：省卫生厅：医政处、药政处、农卫处、社区处 关注内容：临床(ln chun)药事的管理（“一品双规”、处方管理办法、抗菌药物整治、临床(ln chun)路径等）、基本药物管理、城市社区和新农合管理市卫生局（主要是省会和副省级市）：医政处、药政处、农卫处和社区处
3、关注内容：副省级市临床药事管理、基本药、城市社区和新农合 总计覆盖：约30位客户,第五页，共五十三页。,政府事务工作(gngzu)的特点,“文件”是唯一的官方通用语言“文件”是唯一最有利的依据和证据我们部门对文件的发布和解读（如果觉得重要，可以进一步沟通）有时(yush)我们会要求大家取得这样的依据并非“摆官架子”“文件”的下发是有一定的流程和要求“写个小条条”是很难的、官员很少有幻灯片,第六页，共五十三页。,政府事务工作(gngzu)的特点,时间计划性差涉及到政府事务的事情，往往解决起来耗时较长（我们需要搞清楚问题的症结、搞清楚负责的部门和人员、搞清楚解决的流程、需要不断跟进）官员的工作往往
4、与国家的宏观政治经济形势相关官员的工作与社会(shhu)突发事件和社会(shhu)舆论相关不排除部分官员的官僚、拖沓、推诿作风,第七页，共五十三页。,政府事务工作(gngzu)的特点,上下级观念强官员体制本身(bnshn)就有明显的等级观念，省级、市级、区级“需要下级向上级请示汇报”官员往往认为医院是他们的管理单位 需要医院打电话向官员请示有时需要自上而下，有时需要自下而上“浅规则”,第八页，共五十三页。,政府事务工作(gngzu)的特点,官员做事要有“由头”“借口”有时需要专家或患者提出(t ch)要求有时需要看其他省份和地市有时需要借助一些事件,第九页，共五十三页。,政府事务(shw)工作
5、的特点,政策的特点(tdin)雷声大、雨点小虎头蛇尾，仅对此届政府负责“有限的政府”上有政策、下有对策解铃还需系铃人,第十页，共五十三页。,医保报销(boxio)与市场准入体系,11,第十一页，共五十三页。,多层次医疗保障体系,城乡社会医疗(ylio)救助体系,基本(jbn)医疗保障制度框架,基本医疗保障体系,第十二页，共五十三页。,13,覆盖人口(rnku)与医保筹资总额,单位(dnwi):亿元,第十三页，共五十三页。,人社部(MOHRSS)&基本(jbn)医疗保险目录(RDL),第十四页，共五十三页。,RDL(Reimbursement Drug List),15,以通用名列名，区分不同(
6、b tn)剂型根据过去调整周期，每4-5年调整,第十五页，共五十三页。,基金(jjn)筹资(上海模式),职工(zhgng),企业(qy),个人缴费:月工资*2%(最高个人缴费基数:3个月社会平均工资;最高个人缴费基数:60%社会平均工资),企业缴费:月工资*12%（单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定）,个人帐户,统筹基金账户,0.5%-4.5%,99.5%-95.5%,第十六页，共五十三页。,医保基金支付(zhf)(职工,中人）,第十七页，共五十三页。,医保基金(jjn)付费(上海职工中人),*最高支付限额：28万，超过最高限额医保基金(jjn)支付80%，个人自负20%,Unit:R
7、MB,第十八页，共五十三页。,新农合(NRCMC)概况(gikung),第十九页，共五十三页。,基本(jbn)医疗保险(劳社部)(0.46 billion),城镇职工,城镇居民基本医疗保险(退休(tuxi)老人与儿童),农村(nngcn)人口,新农合 概况,新农合(卫生部)(0.83 billion),2003年建立新农合制度.2008,在全国范围内全面实施截止到2011年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%基金管理-2859 个统筹地区(市/县),第二十页，共五十三页。,报销范围-住院费用-住院+门诊-住院+门诊+门诊慢病特病报销比例(bl)-一级医院:60%-70%-二级
8、医院:50%-60%-三级医院:40%-50%报销目录-NEDL 100%纳入新农合目录-27个省公布了省新农合目录-新农合报销药物目录分为县（及以上）、乡、村三级，分别供县（及以上）、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用-县级新农合报销药物目录800-1200种（含西药、中药和民族药）,新农合 概况(gikung),第二十一页，共五十三页。,NRCMC Fund Regions,第二十二页，共五十三页。,基本(jbn)药物目录(EDL),第二十三页，共五十三页。,EDL(Essential Drug List),以通用名列名，区分不同剂型目录(ml)原则上3年调整一次,24,第二十四页，共五十
9、三页。,基本药物制度(zhd)实施范围,截至2011年7月，实现了基本药物制度在所有政府办基层(jcng)医疗卫生机构全覆盖,第二十五页，共五十三页。,EDL政策(zhngc)背景,政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物(NEDL+PEDL)13个省份规定NEDL药品在二、三级医院使用比例，其中7个省份进一步规定PEDL药品在二、三级医院使用比例。二级医院30%-35%，二、三级医院15%-20%招标(zho bio)：-各省分基药（PEDL）标和省标（PRDL）少部分省基药（PEDL）标和省标（PRDL）连动，丢/放弃基药标也丢/放弃省标价格:国家发改委:最高零售价(by gene
10、ric name)省招标办:省采购价零加成，15%药品加成由政府财政补贴(中央+地方政府),第二十六页，共五十三页。,2012 NEDL 背景(bijng),27,扩展现有(xin yu)的307种国家基本药物本次调整的目录将适用于各级医疗机构（包括二、三级医院），各省可能会规定就2、3级医院使用比例。预计公布时间；2012.10,第二十七页，共五十三页。,市场准入,第二十八页，共五十三页。,药品(yopn)市场准入,NRDL西药:1140;中药(zhngyo):987通用名列名,*NRDL:National Reimbursement Drug List*PRDL:Provincial Re
11、imbursement Drug List*MOHRSS:Ministry of Human Resource&Social Security*MOH:Ministry of Health,PRDLNRDL基础上各省15%调整(tiozhng)名额通用名列名,目录列名流程,机构,人社部,省人社厅,省医保执行系统 商品名、品规、价格,省医保中心,统筹地区医保执行系统 商品名、品规、价格,统筹地区医保中心,医保与执行系统,招标,省标,医院医保执行系统,招标,机构,省招标办省卫生厅*,中标,*上海医保负责药品招标,第二十九页，共五十三页。,6/20/2023,Prepared by,30,药品(yo
12、pn)市场准入,医院(yyun)采购,药品(yopn)分销,医院医保执行系统,医院进药医院药事委员会通过决定,医院采购,医药企业,一级分销商,二级分销商.,三级分销商,二级分销商,二级分销商.,三级分销商,-,采购,第三十页，共五十三页。,与CNS 相关政策(zhngc)以及业务影响,31,门诊大病（门诊特殊疾病）总额(zng)预付县级公立医院改革,第三十一页，共五十三页。,门诊(mnzhn)大病,第三十二页，共五十三页。,门诊特殊疾病(jbng)的范围*,实施门诊特殊疾病政策的地区范围：全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病（门特）政策全国1949个统筹地区实行了门特政策地级
13、以上312（91.8%）；县级1637（80.4%）门特疾病的病种数量全国纳入医保统筹基金(jjn)支付的门诊特殊疾病共175个最少1，最多43多数8-15（全国平均11）,Source：门诊大病(d bn)管理支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2009,第三十三页，共五十三页。,门诊特殊疾病(jbng)的范围*,门特的分类多数是一种疾病也有疾病具体治疗项目或治疗方式(fngsh)（如：恶性肿瘤放化疗）,Source：门诊大病管理(gunl)支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2009,精神病门诊治疗地位需继
14、续推动抑郁,ADHD重要性意识需继续唤醒,第三十四页，共五十三页。,确定(qudng)门特病种范围的影响因素,1.诊断明确,有确定治疗(zhlio)方案2.治愈率低,需长期门诊治疗3.病程过急性期,可在门诊治疗4.发病率/死亡率高,伦理因素(yn s)社会安全因素,1.根据基金状况定病种2.根据基金状况逐步扩大病种范围3.对尚未纳入视基金结余情况审批纳入,第三十五页，共五十三页。,资格(z g)认定,第三十六页，共五十三页。,资格(z g)认定,认定(rndng)标准,广州市基本医疗保险门诊(mnzhn)制定慢性病准入标准,第三十七页，共五十三页。,资格(z g)认定,认定(rndng)方式,
15、定点医疗机构承担(chngdn)门特疾病资格认定主要职责,经办机构承担门特疾病资格认定主要职责,第三十八页，共五十三页。,就医(ji y)管理,凭证(pngzhng)就医定点就医定点购药定点医疗机构定点药店,第三十九页，共五十三页。,支付(zhf)办法：支付范围,第四十页，共五十三页。,支付(zhf)办法：支付方式,第四十一页，共五十三页。,支付办法(bnf)：支付方式,第四十二页，共五十三页。,总结(zngji)与建议,共同推动各界对于精神类疾病的关注：与现有的PR活动的结合关注医生的另一面共同推动政策执行：对门慢门特政策积极意义形成共识对已列名统筹地区推动执行：了解政策，运用政策关注医院执
16、行未列名地区：重点目标确定，Access重点关注，各方配合，抓住/创造(chungzo)列名机会,第四十三页，共五十三页。,第四十四页，共五十三页。,Hainan,Heilongjiang,Jilin,Liaoning,Hebei,Shandong,Fujian,Jiangxi,Anhui,Hubei,Hunan,Guangdong,Guangxi,Shanghai,Henan,Shanxi,Inner Mongolia,Shaanxi,Ningxia,Gansu,Qinghai,Sichuan,Guizhou,Yunnan,Tibet,Xinjiang,Jiangsu,Zhejiang,Tianjin,Taiwan,Chongqing,Beijing,An Overview of the Implementation of Global Budget/Volume Control in China,Adopted across-the-board,45,Global budget will spread to all China in 2013,第四十五页，共五十三页。,Shangh
