1、ICU的镇静(zhnjng)与镇痛,雪莲(xulin),第一页，共四十五页。,重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备(shbi)和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术,第二页，共四十五页。,重症病人(bngrn)获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期(yq)效果是当务之急！,第三页，共四十五页。,
2、重症病人获得(hud)充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者(hunzh)的昼夜生理节律,第四页，共四十五页。,镇静(zhnjng)药物,指对中枢神经系统广泛抑制的药物。作用机理：选择性阻断(z dun)脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。,第五页，共四十五页。,镇静(zhnjng)药物,小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张(jnzhng)中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用,第六页，共四十五页。,理想(lxing)镇静剂,镇静作用强 对呼吸
3、、循环(xnhun)影响小 一定的镇痛作用 作用时间短 无药物蓄积作用,第七页，共四十五页。,镇痛(zhn tn)药物,主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制(yzh)痛觉的药物通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用,第八页，共四十五页。,第九页，共四十五页。,ICU中常用(chn yn)的镇静药和镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用(shyng)最广泛的药物：苯二氮卓类药物 异丙酚,第十页，共四十五页。,镇静药物(yow)应用的适应症,术后镇静 术后24h镇静渡过手术后急性恢复期 机械通气支持(zhch)纤维支气管镜检查 PCS-抗焦虑 脑外
4、伤病人预防颅内压升高,第十一页，共四十五页。,镇静分级(fn j)评分,Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分(chngfn)镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,第十二页，共四十五页。,Ramsay镇静(zhnjng)分级,1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷(mnji)5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care.1992,516),第十三页，共四十五页。,OAA/S评分标准,第十四页，共四十五页。,镇
5、静镇痛不仅仅是用药(yn yo)，还要遵循Master原则！,第十五页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定（Midazolam）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓,第十六页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定,是最新一代的苯二氮卓类药物 1973年首先合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术(shush)口服催眠等,第十七页，共四十五页。,咪唑安定之作用(zuyng)机制,通过影响-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢
6、抑制作用，达到镇静(zhnjng)催眠的作用(见下图),第十八页，共四十五页。,第十九页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定之主要特征,消除半衰期短 水溶性 镇静、抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合(linh)应用,第二十页，共四十五页。,半衰期短 1.52.5小时，适于手术(shush)和ICU镇静,第二十一页，共四十五页。,水溶性 局部注射无疼痛(tngtng)，极少产生静脉炎,第二十二页，共四十五页。,镇静、抗焦虑作用(zuyng)强 药效为安定的3倍，3090s起效,第二十三页，共四十五页。,顺行性遗忘作用(zuyng)强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生,第二十四页，
7、共四十五页。,易于与其他药物(yow)联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用,第二十五页，共四十五页。,与其他药物(yow)的合用,为当代麻醉药物应用的新趋势 扬长避短、优势互补 减少各自(gz)用药的副作用 麻醉的预见性增强 减少药效在个体之间的差异 显著降低费用 附加作用,第二十六页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定+异丙酚,为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少异丙酚用量50%用法：咪唑(m zu)0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚12mg/Kg静推。之后咪唑(m zu)0.1mg/Kg/hr+异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静点,第二十七页，共四十五页。,
8、第二十八页，共四十五页。,第二十九页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定+阿片类,镇静协同作用 镇痛作用加强(jiqing)合用剂量比单用减少75%以上 苏醒更快,第三十页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定+阿片类,用药原则：先用芬太尼以判断(pndun)由芬太尼引起的镇静作用 芬太尼 首剂 50ug,静推，0.62.0ug/Kg/hr静推 咪唑安定开始剂量减至0.010.1mg/Kg/hr,第三十一页，共四十五页。,其他(qt),拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳 对心血管和呼吸影响小 肝脏(gnzng)代谢，肾脏排泄,第三十二页，共四十五页。,用法(yn
9、f)：,第三十三页，共四十五页。,ICU中应用咪唑安定(ndng)的特点和优点（一）,作用迅速24min起效 剂量可调节以用于各种程度(chngd)的镇静 强效抗焦虑作用 有遗忘作用 短效药物，意识恢复快（持续16小时输入后，停药1小时后恢复）,第三十四页，共四十五页。,ICU中应用(yngyng)咪唑安定的特点和优点（二）,代谢作用(zuyng)无蓄积作用(zuyng)局部耐受性良好 对血液动力学参数影响小 费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/4 无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用,第三十五页，共四十五页。,ICU中应用咪唑(m zu)安定的特点和优点（三）,与ICU中其他药物相互影响小 药
10、代动力学不过渡受肝、肾功能影响 对呼吸、循环抑制轻 引起(ynq)抽搐/肌肉强直的危险性小 无过敏反应和免疫抑制,第三十六页，共四十五页。,ICU中的长程镇静(zhnjng)（一）,持续静脉输注镇静诱导：0.030.1 mg/Kg持续输注：0.030.2 mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分34级每日暂停给药一次，以评估患者恢复(huf)进度,第三十七页，共四十五页。,ICU中的长程镇静(zhnjng)（二）,间断静注镇静诱导：0.030.1 mg/Kg根据病人反应追加剂量：11.5 mg/次,2030 秒推完，两次给药间隔2分钟，直至达到(d do)满意的镇静效果（Ramsay评分34级
11、）,第三十八页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定在ICU中的其他应用（一）,非机械通气病人 镇静镇痛两者必须同时考虑 静注12.5mg，1小时后可重复给药 常规(chnggu)监测SpO2,吸氧,第三十九页，共四十五页。,咪唑安定在ICU中的其他(qt)应用（二）,机械通气病人 应用镇静镇静之前(zhqin)先调节优化通气模式 轻度镇静就能耐受通气支持 在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换,第四十页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定在ICU中的其他应用（三）,机械通气病人 首剂 0.050.1mg/Kg 静推，30秒注完 持续(chx)静点 0.10.2mg/Kg/h，
12、即512mg/h 可用生理盐水配成0.1%浓度(1mg/ml)，微量泵注入 用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度 经常间歇尝试减量或停药,第四十一页，共四十五页。,咪唑(m zu)安定特异性拮抗剂氟马泽尼,竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼（安易(n y)停）0.21mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能,第四十二页，共四十五页。,咪唑安定副作用与应用(yngyng)限制,年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可是血压下降(xijing)，脉搏增加重症肌无力者慎用,第四十三页，共四十五页。,谢 谢！,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,ICU的镇静与镇痛。中等剂量：催眠作用，用于催眠。脑外伤病人预防颅内压升高。水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎。顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生。先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用。咪唑安定开始(kish)剂量减至0.010.1mg/Kg/hr。作用迅速24min起效。（持续16小时输入后，停药1小时后恢复）。咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼。重症肌无力者慎用,第四十五页，共四十五页。,
