1、PBL消化(xiohu)第三幕都是石头惹的祸,12级临床(ln chun)七班鲁楠,第一页,共五十八页。,第三幕 上半场,入院后医生给予王女士一级护理,禁食水,抗炎、输液、营养支持等对症治疗24小时(xiosh)后,王女士的腹痛没有得到明显缓解,查体:T37.8,P96次/分,R:20次/分,BP:125/85mmHg,痛苦面容,巩膜轻度黄染,心肺未及异常,右上腹肌紧张、压痛反跳痛阳性,Murphy 症阳性。医生建议尽快手术治疗,向王女士交代病情时,王女士很害怕,问医生她这病都好几年了,为什么要做手术?,第二页,共五十八页。,一级护理(hl),一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护
2、。对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。按规定,对一级护理的病人,护士每隔1小时巡视1次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡(c zo)、洗头、剪指(趾)甲等。,第三页,共五十八页。,一级护理的分级(fn j)依据,住院病人(bngrn)的病情千差万别,生活自理的能力也有不同。为了对不同病人(bngrn)给予不同的护理和照顾,在长期护理实践中,逐渐形成了把病人(bngrn)分为等级,按等级进行护理的做法,国家卫生部已将其定为制度,即“分级护理制度”。这就是说,等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人(bngrn),实
3、施相应的护理和照顾的制度。,第四页,共五十八页。,等级(dngj)护理,等级护理共分为4级,即特别护理(特别专护)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理)。病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别(fnbi)在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。下面分别(fnbi)讲一讲不同护理级别的不同要求。1、特别护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人,但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护,有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划,定时测量
4、体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,记录饮食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。特护的收费比较高,上级有收费标准,自费病人应考虑自己的负担能力。2、二级护理用蓝色标记,表示病情无危险性,适于病情稳定的重症恢复期病人,或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人,规定每2小时巡视1次。在这之间,如病情有变化或有特殊需要,病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。3、三级护理是普通护理,不作标记。对这个护理级别的轻病人,护士每3小时巡视1次。,第五页,共五十八页。,上半场要点(yodin),1.胆结石的治疗原则有哪些?手术适应症有哪些?2.你认为王女士应该(ynggi)手术吗
5、?急性结石性胆囊炎的治疗原则有哪些?手术适应症有哪些?3.王女士的手术方法有哪些?术后可能出现哪些并发症呢?4.你了解手术方法中的首选方法是什么?其适应症和禁忌症有哪些?这种方法和传统的开腹手术相比有什么优缺点呢?,第六页,共五十八页。,胆结石的治疗(zhlio)原则有哪些?,无症状结石一般(ybn)不需手术,有下列情况可考虑手术:2类人群:(1)儿童胆囊结石(2)应医不方便的人群 2种质:(1)胆囊壁增厚(2)胆囊钙化或瓷性胆囊 3个数值:(1)结石3cm(2)位有囊腔息肉1cm(3)发现结石大于10年以上 3个合并:(1)合并需开腹的手术(2)合并糖尿病(3)合并心肺功能障碍胆囊切除术时,
6、有下列情况应同时行胆总管探查术:术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻 术中:证实胆总管有病变,胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。腹腔镜胆囊切除术 适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。,第七页,共五十八页。,一般(ybn)治疗,(1)胆囊结石发作时常合并感染,应做抗炎治疗。大肠杆菌感染:庆大霉素,氨苄西林。绿脓杆菌感染:丁胺卡那霉素(阿米卡星)。金黄色葡萄球菌感染:林可霉素,万古霉素。(2)腹痛应用解痉及镇痛(zhn tn)药物,如654-2(氢溴酸山莨菪碱),阿托品及度冷丁(名哌替啶),第八页,共五十八页。,溶石治疗(zhlio),(1)口服溶石疗法。通过降低胆汁胆固
7、醇的分泌(fnm)使胆汁去饱和,不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用,使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解,胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。(2)灌注溶石法。将溶石药物注入到胆囊,其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止,尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。(3)中药溶石疗法。改变人体内在环境,排除血液内产生结石的有毒物质,去除其产生结石的物质基础,较大的结石能使之溶化,破碎变小而排出体外,清除内毒素后,由于净化了机内环境,从而防止结石复发。常用中药制剂有胆石溶消汤和溶石汤。,第九页,共五十八页。,体外碎石(su sh),1.体外震波碎石 有胆绞痛史。结石数目在3枚
8、之内。结石直径在30mm之内。腹部X线平片显示阴性结石。口服胆囊造影剂表明胆囊功能良好。2.超声波碎石体外碎石优点:安全有效缺点:复发率高,治疗费用(fi yong)昂贵,治疗适应范围严格,第十页,共五十八页。,取石,经皮经肝或经皮经腹胆囊取石术:在超声引导下刺入胆囊置管引流,置入导管逐渐扩张,一周后,用胆道镜置入网篮取石,对巨大结石则先行冲击波碎石或激光碎石,然后取出石头。结石大小、类型、数目等不影响病例选择。胆囊萎缩和增厚及胆管结石不适合用此方法。优点:取石、碎石结合,使胆囊结石治疗较彻底;保留胆囊功能,创伤小、痛苦小、疗程短、恢复(huf)快,近期疗效显著。缺点:远期疗效差,复发率高。,
9、第十一页,共五十八页。,总攻(zn n)疗法加快排石、缩短疗程、提高疗效,第十二页,共五十八页。,手术(shush)治疗及适应症,1.胆囊造口术适应症:胆囊局部病变严重,粘连(zhnlin)很多、很紧、解剖关系不清,同时病人全身情况不好,不能耐受较长时间和较大范围的手术。急性化脓性胆囊炎伴有中毒性休克,可先取出结石。引流胆囊,减轻中毒症状,待身体恢复后再行择期手术,第十三页,共五十八页。,手术(shush)治疗及适应症,2.开服胆囊切除术适应症:急性化脓性、坏疽性、出血性、穿孔性、梗阻性胆囊炎。反复发作(fzu)的慢性胆囊炎,胆囊壁增厚,胆囊功能丧失者。胆囊结石有临床症状、充满型结石、多发小结
10、石或单个结石直径大于3cm者。反复发作(fzu)的慢性胆囊炎经非手术治疗无效者。胆囊结石继发胆管结石,出现梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎者。胆囊良性或恶性肿瘤者。有症状的胆囊息肉或可疑恶变者。胆囊破裂者。做Oddi括约肌切开,成形术或胆肠吻合术同时,应切除胆囊。,第十四页,共五十八页。,手术(shush)治疗及适应症,3.小切口胆囊切除术适应症:无急性感染的结石性胆囊炎。B超及口服胆囊造影显示胆囊底位置低于肋缘下。无继发性胆管病变,术中不详细探查。术中见胆囊与周围组织无严重粘连,局部解剖结构(jigu)清楚。,第十五页,共五十八页。,手术(shush)治疗及适应症,4.胆囊大部切除术适应症:胆囊结石
11、引起急性(jxng)胆囊炎,胆囊壁已大部分坏死、周围炎症严重、病人全身情况差、不宜行胆囊造瘘术又难以施行完整胆囊切除术。慢性萎缩性胆囊炎及胆囊结石,胆囊黏膜已大部分破坏、胆囊壁肥厚、胆囊床及其附近大量疤痕性粘连者,胆囊萎缩、胆囊内无胆汁或少许粘液者。,第十六页,共五十八页。,手术(shush)治疗及适应症,5.化学性胆囊切除术适应症:适合于年迈体弱,伴随疾病多,难以耐受麻醉及手术打击的病人。优点:创伤小,简单易行,安全可靠,能够(nnggu)代替胆囊切除术,使胆囊丧失功能。,第十七页,共五十八页。,王女士应该(ynggi)手术吗?,必须(bx)的,第十八页,共五十八页。,急性结石性胆囊炎的治疗
12、(zhlio)原则:,1、胆囊结石伴有并发症时,如急性胆囊炎、胆囊积液或积脓,急性胆石性胰腺炎胆管结石或胆管炎,应即刻进行胆囊切除术。2.对症状较轻微的急性结石性胆囊炎,可考虑先用非手术疗法(lio f)控制炎症,待进一步查明病情后进行择期手术。3、有症状的胆囊结石用开放法或腹腔镜方法。4.早期急性结石性胆囊炎的病人可选用非手术治疗法。,第十九页,共五十八页。,手术(shush)适应证,1.临床症状重,不易缓解,胆囊(dnnng)肿大,结石变大,且张力较大有穿孔可能者。2.腹部压痛明显,腹肌强直,腹膜刺激症状明显,或在观察治疗过程中,腹部体征加重者。3.化脓性结石性胆囊炎有寒战、高热、白细胞明
13、显升高者。4.一般急性结石性胆囊炎在非手术治疗下症状未能缓解或病情恶化者。5.老年病人,胆囊容易发生坏疽及穿孔、结石,对症状较重者应及早手术,第二十页,共五十八页。,王女士的手术(shush)方法,1.开腹切除术2.腹腔镜胆囊(dnnng)切除术3.小切口胆囊切除术4.保胆取石法,第二十一页,共五十八页。,1.开腹切除术,开腹切除术(OC)是治疗有症状(zhngzhung)胆囊结石的金标准,术中胆囊损伤等并发症小于0.2,手术死亡率低,效果好。手术方法:顺行切除法 逆行切除法,第二十二页,共五十八页。,2.腹腔镜胆囊(dnnng)切除术,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术(LC)即所谓的微创手术,
14、是通过腹壁微小创口,使用微创器械,利用腹腔内窥镜,腹腔内照明和电子摄像系统,在体内完成胆囊切除。,第二十三页,共五十八页。,第二十四页,共五十八页。,3.小切口(qi ku)胆囊切除术,小切口胆囊切除术(OMC)切口长度小于8cm的开腹胆囊切除术,手术创伤小直视下手术。安全可靠,术野处理干净,属微创手术范围,近期(jn q)效果比较好。,第二十五页,共五十八页。,术后可能(knng)的并发症,1.导致结石的再次生成:胆囊结石手术后的患者,胆汁中的胆汁酸在肝和肠之间循环加快,次级胆汁酸在肠道中生成增加,代谢产物有较强的致癌作用,因而大肠癌的发病率会增加。胆囊结石手术后并发症,结石无法一次取净或取
15、石有困难,有些病人在胆囊切除后,由于其肝脏排出(pi ch)的胆汁成份发生异常,容易导致结石的再次形成。,第二十六页,共五十八页。,2.胃炎(wi yn)、呕吐及胆汁体重减轻:,胆囊结石手术后,胆道内胆汁的逆流现象增多,胆道感染的机会相对也增加,切除胆囊后,空腹时胆汁会连续进入肠道,没有食物和胃酸中和,胆汁在十二指肠蓄积,达到一定压力后逆流入胃,胆汁中的卵磷脂对胃黏膜的伤害比较大,胆囊结石手术后并发症会引起胆汁反流性胃炎,严重的情况(qngkung)患者会现出现剑突下烧心样疼痛,呕吐胆汁和出现体重明显减轻的情况(qngkung)。,第二十七页,共五十八页。,3.Oddi括约肌运动(yndng)
16、功能障碍,Oddi括约肌运动功能障碍:大多数在胆囊切除术后2-4年开始出现,逐渐加重,或反复发作,阵发性加重,表现为腹胀痛、伴有不同程度的后背部(bi b)放散痛,反酸、烧心,进食后加重,长期会出现夜间痛醒。,第二十八页,共五十八页。,急性结石性胆囊炎的首选手术(shush)方法,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术,第二十九页,共五十八页。,适应症,1有症状(zhngzhung)的胆囊疾病:胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2无症状但有合并症的胆囊疾病:伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病:年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石(直径2cm)、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。,第三十页,共五十八页。,绝对(judu)禁忌证,1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2伴凝血功能障碍者。3出现严重并发症的急性胆囊炎,如:胆囊坏疽、穿孔。4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积0.5cm(B超测量)。7严重肝硬化伴门静脉高压