1、中国新生儿营养支持临床(ln chun)应用指南,广州医学院第一(dy)附属医院儿科2008-10-15,第一页，共四十三页。,参与(cny)机构,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科(r k)协作组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿学组,第二页，共四十三页。,推荐意见(y jin)强度分级,第三页，共四十三页。,第一(dy)部分肠内营养支持,第四页，共四十三页。,肠内营养(yngyng)定义,通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养(wiyng)还是管饲喂养称为肠内营养。,第五页，共四十三页。,1推荐(tujin)摄入量,能量：105 130 kcal/kg.d,大部分新
2、生儿体重增长良好。早产儿110135 kcal/kg.d），部分(b fen)超低体重儿可达150 kcal/kg.d才能达到理想体重增长。（C）脂肪：57 g/kg.d,占总能量的40%50%（B）碳水化合物：10 14 g/kg.d,占总能量的 40%50%（B）,第六页，共四十三页。,1推荐(tujin)摄入量,第七页，共四十三页。,2喂养(wiyng)方式,母乳喂养人工喂养 奶瓶(ni pn)喂养 管饲喂养鼻胃管喂养是首选 鼻肠管喂养:不推荐新生儿喂养 采用本喂养途径。(A),第八页，共四十三页。,母乳喂养,尽可能早期母乳喂养,尤其是早产儿。(A)禁忌证:母亲患有活动性传染病如结核病,
3、肝炎等母亲为H IV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者;乳房单纯性疱疹病毒感染(另一侧无感染乳房可继续喂养);母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射活性物质);母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前);母亲正在吸毒、酗酒;怀疑或明确(mngqu)诊断为遗传 代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。(B),第九页，共四十三页。,奶瓶(ni pn)喂养,适用于34周以上(yshng)具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。(B),第十页，共四十三页。,管饲喂养(wiyng),适应证：32周早产儿;吸吮(xshn
4、)和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者;因疾病本身或治疗的因素不能经 奶瓶喂养者;作为奶瓶喂养不足的补充。,第十一页，共四十三页。,管饲方式(fngsh),推注法(Bolus):适合于较成熟、胃肠道耐受性好的 新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。(B)间歇(jin xi)输注法(Intermittent drip):采用输液泵输注,每次输注时间可以持续30 min2 h,根据患儿肠道耐受情况间隔14 h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。(B)持续输注法(Continuous drip):连续2024h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新
5、生儿。(B),第十二页，共四十三页。,管饲喂养的用量与添加(tin ji)速度,建议最终喂养(wiyng)量达到每天140160 mL/kg,第十三页，共四十三页。,管饲方式(fngsh),微量肠道喂养(Minimal enteral feeding,MEF)适用于无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。(A)方法:生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释(xsh)/标准配方乳或母乳每小时0.51.0 mL/kg(每天520 mL/kg),510 d内维持不变。(B),第十四页，共四十三页。,3肠内营养的制剂
6、(zhj)选择,母乳：首选，在保证安全的前提下,吸吮功能不完善 的早产儿可经鼻胃管喂饲。(B)早产儿配方乳：胎龄在34周以内或体重 3 d,乳糖不耐受的新生儿,及 肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。(B)特殊配方乳粉：代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症患儿 专用奶粉)。(A),第十五页，共四十三页。,4配方乳配制(pizh)与保存,所有容器需高温消毒专用配制室病房内配置应即配即用中心(zhngxn)配制,应在配置完毕后置4冰箱储存,喂养前再 次加温常温下放置时间不应超过4 h若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8 h更换注射器,每24 h更换输注管道系统。(B),第十六页，共四十三页。
7、,5肠内营养(yngyng)的监测,第十七页，共四十三页。,6 肠道喂养(wiyng)禁忌证,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻,怀 疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证。此外(cwi),任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化,在纠正之前暂缓喂养。(B),第十八页，共四十三页。,第二部分(b fen)肠外营养支持,第十九页，共四十三页。,肠外营养(yngyng)定义,当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给(gngj)热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,第二十页，共四十三页。,1适应(shyng)证,经胃肠道摄入不能达到(d do)
8、所需总热量70%预计不能经肠道喂养3 d以上早产儿宫外发育迟缓等(B),第二十一页，共四十三页。,2支持(zhch)途径,周围静脉：适合短期(dun q)(2周)应用，优点:操 作简单,并发症少而轻;缺点:不能耐受高渗 液体输注注意:葡萄糖浓度12.5%。(B)中心静脉：经周围静脉进入中心静脉(Peripherally inserted central catheter,P ICC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉脐静脉插管,第二十二页，共四十三页。,P ICC,由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。(B)缺
9、点:护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。(B)注意:需由经培训(pixn)的护士、麻醉师或医生进行,置管后需摄片定位;置管后严格按护理常规操作与护理。(C),第二十三页，共四十三页。,经颈内、颈外、锁骨(sug)下静脉置管进入上腔静脉,优点:置管时间长,可输入高渗液体(yt);(C)缺点:易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等;(C)注意:导管需专人管理;不允许经导管抽血或推注药物;严格无菌操作,每24 h48 h更换导管穿刺点的敷料。(C),第二十四页，共四十三页。,脐静脉(jngmi)插管,优点:操作简单,可迅速建立给药通道;(C)缺点:插管过深易造成心律失常,引起门静脉系统产生压
10、力增高,影响血流,导致肠管(chnggun)缺血及坏死可能;(C)注意:插管需由经培训的有经验医生进行,置管后需摄片定位;置管时间不超过10 d。(C),第二十五页，共四十三页。,3输注方式(fngsh),多瓶输液：氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后,以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。(C)优点:适用于不具备无菌配制条件的单位;缺点:工作量相对大,易出现(chxin)血糖、电解质紊乱,且不利于营养素充分利用;注意:脂肪乳剂输注时间应 16h。全合一(All2in2One),第二十六页，共四十三页。,第二十七页，共四十三页。,全合一(h y)(All-in-One),将所有肠外营养成分在
11、无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。(C)优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用;缺点:混合后不能临时改变(gibin)配方。注意:All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24 h;电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中,需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150 mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5 mmol/L。避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。,第二十八页，共四十三页。,全合一(h y)(All-in-One),配制:肠外营养支持
12、所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入(jir)葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤配制的脂肪乳剂混合;轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。保存:避光、4保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24 h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周,第二十九页，共四十三页。,4肠外营养液的组成(z chn)及每日需要量,液体量热卡氨基酸脂肪(zhfng)乳剂葡萄糖电解质维生素微量元素,第三十页，共四十三页。,液体(yt)
13、量,因个体而异,需根据不同临床条件调整。总液体在2024 h内均匀(jnyn)输入,建议应用输液泵进行输注。(C),第三十一页，共四十三页。,热卡,每天6080 kcal/kg。(C),第三十二页，共四十三页。,氨基酸,推荐选用小儿专用氨基酸。生后1224 h即可应用(肾功能不全者例外),从每天1.0 2.0g/kg开始(早产儿建议从1.0 g/kg开始),按每天0.5 g/kg的速度(sd)逐渐增加,足月儿可至每天3 g/kg,早产儿可增至每天3.5 g/kg。(B),第三十三页，共四十三页。,脂肪(zhfng)乳剂,出生24 h后即可应用(B)。早产儿建议采用20%脂肪乳剂(A)。中长链混
14、合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B)。剂量从0.51.0 g/kg开始,足月儿无黄疸(hungdn)者从每天1.02.0 g/kg开始,按每天0.5g/kg的速度逐渐增加,总量不超过每天3 g/kg。(B),第三十四页，共四十三页。,葡萄糖,开始剂量为每分钟48 mg/kg,按每分钟12 mg/kg的速度逐渐(zhjin)增加,最大剂量不超过每分钟1114 mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。(C),第三十五页，共四十三页。,电解质(B),第三十六页，共四十三页。,维生素(C),第三十七页，共四十三页。,微量元素(C),第三十八页，共四十三页。,5监测(jin c),血脂测定标本(
15、biobn)采集前6 h内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液,第三十九页，共四十三页。,6下列情况慎用或禁用(jn yn)肠外营养(C),休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调,未纠治时,禁用以营养支持为目的的补液;严重感染,严重出血倾向,出凝血指标(zhbio)异常者慎用脂肪乳剂;血浆TG 2.26 mmol/L(200 mg/dL)时暂停使用脂肪乳剂,直至廓清;血浆胆红素 170mol/L(10 mg/dL)时慎用脂肪乳剂;严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸;严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。,第四十页，共四十三页。,第三部分(b fen)肠内联合肠外营养支持,第四十一页
16、，共四十三页。,生后第1天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外),不足(bz)部分由肠外营养补充供给。(A)肠外营养补充热卡计算公式:PN=(1EN/110)70 其中PN、EN单位均为kcal/(kg.d)(110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值,70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值)。(C),第四十二页，共四十三页。,内容(nirng)总结,中国新生儿营养支持临床应用指南。乳房单纯性疱疹病毒感染(另一侧无感染乳房可继续喂养)。母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前)。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。短肠和小肠造瘘)和对蛋白质过敏的婴儿。特殊配方乳粉：代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症患儿。置管后严格按护理常规(chnggu)操作与护理。(C),第四十三页，共四十三页。,
