1、“新三甲”医院迎评策略(cl)山东大学第二医院 周庆博2013年7月,第一页，共五十一页。,2011年7月16日，我举行等级评审动员大会，以 10-15天为一个时间节点，制定(zhdng)冲刺阶段迎评工作日程,2011年4月，三级综合医院评审(pn shn)标准（2011年版）发布，全面解读标准并组织培训和落实,2011年11月5日，评审(pn shn)前最后一次动员部署；10日11日，我院接受试评,3,2010年8月，参照卫生部评审标准（征求意见稿）制定迎评工作方案，明确奖惩办法,2011年9月1日，邀请3位负责起草标准的专家对我院进行指导检查，认清了差距,2011年9月5日，对专家发现的问
2、题进行反馈，兑现奖惩措施，再次动员部署,2011年9月至11月，冲刺阶段。反复检查、整改、提高,4,5,1,2,6,6,7,2009年，成立评审办公室,等级评审迎评过程,第二页，共五十一页。,领导(ln do)决心 全员参与 核心团队 协作改进,基本(jbn)条件,要点！（医院、部门(bmn)、科室）,P,C,A,D,等级评审迎评过程,第三页，共五十一页。,评审(pn shn)参观,2011年11月12日通过“新三甲(sn ji)”评审,截止2012年12月6日，共计接待17个省、市、自治区（包括山东省）的154家医院（240余家），累计2700余人次。其中(qzhng)省外56家医院（53家
3、三级医院、3家二级医院）。承办山东省医院评审培训班一次，参会医院47家，培训 209人；承办山东省神经内科等级评审培训班一次，参会医院40家，培训120余人。,第四页，共五十一页。,参观(cngun)交流医院分布,第五页，共五十一页。,“新三甲”等级评审(pn shn)的特点与要点？,1,首先(shuxin)从何处开始着手准备等级评审？,2,如何现场(xinchng)迎接等级评审？,4,您最关心的问题,如何又快又好地完成评审准备？,3,第六页，共五十一页。,新三甲评审(pn shn)的四大特点,第七页，共五十一页。,职能部门迎评策略(cl),第八页，共五十一页。,设计与规划工作要分先后：先建章
4、立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证(bozhng)逐一条款落实医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓,职能部门迎评策略(cl),第九页，共五十一页。,“谋事在人”：重点部门必须保证人力充足，自2011年7月至11月评审结束，医务部基本保持(boch)每天20人在工作。“成事在天”：重点部门人员每天工作时间到
5、晚上八至九点，仅国庆节放假四天，保证一天的任务在当天完成。“天天做成事，事成在天天”,职能部门迎评策略(cl),第十页，共五十一页。,首先(shuxin)完善修订制度、规范优化流程大部分“C”要求,修订完善(wnshn)了400余项医院管理制度和380余项医院岗位职责,明确了28个职能部门166个岗位职责，明确了125项工作(gngzu)流程,第十一页，共五十一页。,建立文档与督导检查齐头并进达到(d do)“B”的要求,检查(jinch)督导痕迹,落实(lush)整改措施,监管文档资料,评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料,在督导检查中务必留有工作痕迹,定期对检查内容进行评估分
6、析，制定整改措施,第十二页，共五十一页。,抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6名临床专家，配备6名联络员，由职能部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组每天检查时间不少于4个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任(zhrn)、护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用28天时间对临床科室进行了三轮全覆盖检查。护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。领导小组每天听取专家组反馈意见，要求职能部门当天拿出改进措施和指导意见，当日统一以纸质形式发放到临床医技科室，负责人签收后科内存档，并及时按照要求整改落实。,建立文档与督导检查齐头并进(q tu bn
7、g jn)达到“B”的要求,第十三页，共五十一页。,抓好落实，不断督导，持续改进达到(d do)“A”的要求,7、总结经验并进行(jnxng)标准化,8、今后(jnhu)打算,4、措施计划,3、原因分析,2、找原因,1、分析现状找问题,第十四页，共五十一页。,标准要求运用质量(zhling)管理工具不断改进医疗质量(zhling),理解(lji)、接受能力差异,不信任(xnrn)、不配合,文化程度差异,增加劳动量，主动性差,宣传不到位,监管不足、系统缺陷,入径标准把握不准,医院、医护人员,患者及家属,临床路径管理患者入径率低,改进措施改进路径登记表加强宣传教育，提高思想认识 实施分支路径，提高
8、医师对入径标准把握的准确性逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担加强医患沟通，实施路径告知单 实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励、较差的科室扣奖金,临床路径管理入径患者覆盖全院患者比例由2.2%升高至30%目前：205个病种、316个路径、151个分支路径,项目名称：提高临床路径管理实施过程中患者入径率,第十五页，共五十一页。,第十六页，共五十一页。,第十七页，共五十一页。,重点梳理(shl)规范内容：医院技术、高风险操作目录：一类医疗技术3102项 二类医疗技术7项 三类医疗技术11项 高风险操作技术16项规范诊疗指南和操作规范对照标准规范申请单、知情同意书等医疗表格：共179项对照标
9、准规范替代治疗方案对照标准印制急救手册对照标准和条款要求，梳理应知应会内容,第十八页，共五十一页。,职能部门迎评工作(gngzu)要点,重点关注内容：重点工作 重点科室 重点环节 重点疾病(jbng)重点手术,第十九页，共五十一页。,单病种,临床路径(ljng)管理,危急(wij)值,抗菌药物(yow)管理,围手术期管理,医疗投诉管理,不良事件管理,病案质量管理,1、重点工作（50项）,第二十页，共五十一页。,2、重点(zhngdin)科室,中医科,病案(bng n)室,检验科,ICU,血液(xuy)净化,介入科,营养科,急诊科,麻醉科,肿瘤防治中心,康复科,影像科,药学部,输血科,感染性疾病
10、科,病理科,疼痛科,核医学科,第二十一页，共五十一页。,3、重点(zhngdin)环节,1.急诊绿色通道的管理；2.急危重症患者的管理；3.毒、麻、精药品管理；4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.医疗、护理核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.健康教育管理；11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理；14.多重耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理；16.有创诊疗(zhnlio)操作管理；17.新开展的业务技术管理,第二十
11、二页，共五十一页。,1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑梗死和脑出血4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血6、累及身体多部位损伤7、细菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病（总数E10-E14）、糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）、糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病无并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持化疗科室和医院要监管、分析：平均住院日、平均住院费用、死亡(swng)例数、死亡(swng)率、15日内再住院例数、
12、31日内再住院例数、15日内再住院率,4、重点(zhngdin)疾病,第二十三页，共五十一页。,（一）1 髋、膝关节置换术2 椎板切除术或脊柱融合相关手术3 胰腺切除手术4 食管手术5 腹腔镜下胆囊切除术6 冠状动脉旁路移植手术7 经皮冠状动脉介入治疗(zhlio)（PCI）8 颅、脑手术9 子宫切除术10 剖宫产11 阴道分娩12 乳腺手术13 肺切除术14 胃切除术15 直肠切除术16 肾与前列腺切除术17 血管内修补术（二）恶性肿瘤手术：1甲状腺联合根治术2喉癌联合根治术3全肺切除术4肺叶切除术5胸腔镜下肺叶切除术6食管部分切除、食管胃弓上吻合术7食管部分切除、食管胃弓下吻合术8胃远端切
13、除术9胃近端切除术10全胃切除术11肝叶切除术12左半结肠切除术13右半结肠切除术14直肠前切除术15腹会阴联合直肠切除术16惠普尔氏术17乳腺癌改良根治术及其他18乳腺癌保留乳房术19肾癌根治术20前列腺癌根治术21根治性膀胱切除术22双侧输卵管-卵巢切除术23全子宫切除术24盆腔淋巴结清扫术 科室和医院监控和分析重点：总例数死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院 日、平均住院费用,5、重点(zhngdin)手术,第二十四页，共五十一页。,临床(ln chun)科室迎评策略,第二十五页，共五十一页。,迎评设计与规划科主任是迎评工作的重点，但不是准备工作的重点：科主任必须在思想上高度重视，在
14、工作中全力支持等级评审联络员是临床科室迎评准备工作的重点:等级评审联络员的选择要求主治医师或以上、责任心强、协调能力强、有奉献精神的医师(ysh)选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一按照职能部门分解的条款标准，依据医院的制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人：等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审规划好临床科室文档的建立：有目录（18个）、有标准、有样板,临床科室(ksh)迎评策略,第二十六页，共五十一页。,评审专家最爱关注(gunzh)的临床科室,住院病人多的科室(ksh),住院病人重、时间(shjin)长、死亡率高的科室,外科科室、麻醉科、手术室,特
15、殊技术科室：移植、介入、腔镜、关节置换,急诊科、ICU,专家熟悉的专业的科室,favorite,临床科室迎评策略,第二十七页，共五十一页。,临床科室迎评工作(gngzu)要点,建立文档和台账 医院制度、流程 科室制度、流程 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等）重点技术的台账（器官移植、介入等）规范书写病历、交接班记录等日常文本知晓并严格执行制度与流程规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案做好医患沟通、病情(bngqng)告知、术前谈话检查督导、持续改进,第二十八页，共五十一页。,临床科室(ksh)迎评工作要点,统一建立科室工作记录本 为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，医院要求
16、各临床科室建立工作记录本，并将模板科室网络公示(n sh)，要求各临床医技科室相互学习，从而规范文档记录。,第二十九页，共五十一页。,18个工作(gngzu)记录本,1.科室质量与安全管理小组工作记录本【普外科】2.抗菌药物应用(yngyng)管理工作记录本【呼吸内科】3.业务学习与培训记录本【内分泌科】4.疑难、危重病例讨论记录本【ICU】5.死亡病例讨论记录本【神经内科】6.医师交接班记录本【消化内科】7.医疗纠纷（预警）登记本【妇产科】8.非计划再次手术记录本【心外科】9.出院病人随访登记本【肾脏内科】10.“危急值”接收登记本【急诊科】11.科务会记录本【口腔科】12.院内多学科综合诊疗会诊记录本【肛肠外科】13.单病种质量控制管理记录本【神经内科】14.临床路径管理记录本【神经内科】15.新技术和新项目开展情况登记本【神经外科】16.医院感染管理记录本【感染肝病科】17.患者健康教育记录本【内分泌科】18.毒麻精管理记录本【麻醉科】,第三十页，共五十一页。,科室质量与安全管理小组要有工作(gngzu)计划科室质量与安全管理小组每月要有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加
