1、乙肝防治指南(zhnn)经典版,6/20/2023,1,第一页，共八十一页。,6/20/2023,2,HBV病毒(bngd)结构示意图,电镜下HBV颗粒(kl),第二页，共八十一页。,6/20/2023,3,HBV感染(gnrn)过程,cccDNA-共价闭合环状DNA,第三页，共八十一页。,关于(guny)cccDNA,cccDNA是长期持续HBV慢性感染的关键因素cccDNA 的半衰期3370天（HBVDNA半衰期1.2天）cccDNA与肝细胞“共存亡”因此极难被完全清除 动物模型试验表明：抗病毒治疗(zhlio)后感染细胞 cccDNA水平不会下降cccDNA彻底清除需14-15年,第四页
2、，共八十一页。,根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前(mqin)HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV,6/20/2023,5,第五页，共八十一页。,全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗(ymio)人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV 主要经血和血
3、制品、母婴、破损的皮肤和黏膜(剃头、拔牙等)及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV；经吸血昆虫传播未证实,2023/6/20,6,二、流行病学(li xn bn xu),第六页，共八十一页。,6/20/2023,7,免疫(miny)清除期,非活动(hu dng)或低复制期,再活动期,不治疗(zhlio)但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-,三、自然史,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/
4、抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+,非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-,第七页，共八十一页。,6/20/2023,8,急性(jxng)HBV感染,慢性(mn xng)乙肝,肝硬化,肝癌(n i),失代偿期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,三、自然史,第八页，共八十一页。,发生肝硬化的高危因素包括：病毒(bngd)载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感
5、染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等,6/20/2023,9,三、自然史,第九页，共八十一页。,乙型肝炎疫苗预防-自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费-乙肝疫苗接种对象主要(zhyo)是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序-新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG（乙肝免疫球蛋白）保护率95-97
6、%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,6/20/2023,10,四、预防(yfng),第十页，共八十一页。,卫生部2006年1月28日正式印发2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划卫疾控发(2006)39号采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态规划具体目标：1、5岁以下儿童(r tng)乙肝表面抗原携带率降至1%以下2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点,2023/6/20,11,介绍(jisho)：2006-2010年全国乙型肝炎防
7、治规划,第十一页，共八十一页。,治疗(zhlio)性乙肝疫苗现状,“乙克”上海 b期试验多肽疫苗 三军大 a期试验高剂量(jling)乙肝疫苗（60ug/ml）广州 b期试验双质粒HBVDNA疫苗 广州 申报中,第十二页，共八十一页。,传播途径预防-大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育(jioy)；对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,6/20/2023,13,
8、四、预防(yfng),第十三页，共八十一页。,意外暴露HBV后预防-血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查-主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位(bwi)接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g,6/20/2023,14,四、预防(yfng),第十四页，共八十一页。,对患者和携带者的管理-医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传
9、染病防治法及时向疾病预防控制中心(CDC)报告-对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(zhy)(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访-乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关,6/20/2023,15,四、预防(yfng),第十五页，共八十一页。,乙肝或HBsAg阳性(yngxng)史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性(yngxng)者，可诊断为慢性HBV感染,6/20/2023,16,五、临床(ln chun)诊断,慢性(mn xng)乙型肝炎,隐匿性慢
10、性乙肝,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性HBV感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT正常,第十六页，共八十一页。,慢性乙型肝炎-HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎(n yn)病变-HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝
11、组织学检查有肝炎病变,6/20/2023,17,五、临床(ln chun)诊断,第十七页，共八十一页。,乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化+假小叶形成-代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度(qn d)乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现-失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿,6/20/2023,18,五、临床(ln chun)诊断,第十八页，共八十一页。,Child-Pugh肝功能分级(fn j),肝性脑病 无 1-2 3-4腹水(fsh
12、u)无 轻度 中、重度总胆红素 51白蛋白 35 28-35 6sA级5-6分，B级7-9分，C级10分,第十九页，共八十一页。,携带者-慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA为阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常-非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他(qt)的半定量计分系统病变轻微,2023/6/
13、20,20,五、临床(ln chun)诊断,第二十页，共八十一页。,隐匿性慢性乙型肝炎-血清(xuqng)HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性-另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性-诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,2023/6/20,21,五、临床(ln chun)诊断,第二十一页，共八十一页。,生化学检查-ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤(snshng)程度，最常用-血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关-凝
14、血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能-凝血酶原活动度（PTA）反应肝细胞坏死程度-胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考-白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考-甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC,2023/6/20,22,六、实验室检查(jinch),第二十二页，共八十一页。,轻度(qn d)：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT
15、反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度,2023/6/20,23,介绍：慢性病毒性(d xn)肝炎的临床分型,第二十三页，共八十一页。,2023/6/20,24,介绍(jisho)：乙肝实验室检查异常程度参考指标,第二十四页，共八十一页。,HBV血清学检测(jin c)-HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM-HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(
16、MEIA)、化学发光法,2023/6/20,25,六、实验室检查(jinch),第二十五页，共八十一页。,HBV DNA、基因型和变异检测-HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制(fzh)的情况-HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法-HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等,2023/6/20,26,六、实验室检查(jinch),第二十六页，共八十一页。,可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断(zhndun)和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等,2023/6/20,27,七、影像学诊断(zhndun),第二十七页，共八十一页。,慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN)肝细胞炎症坏死
