1、乳腺癌的诊断(zhndun)和治疗,山东省肿瘤医院,第一页，共七十九页。,Adapted from Greenlee RT,et al.CA Cancer J Clin.2000:50;22.,威胁人类(rnli)健康的死亡原因,Percentage of Total Deaths,US,Heart DiseasesCancerCerebrovascular DiseasesChronic Obstructive Lung DiseasesAccidentsPneumonia&InfluenzaDiabetes MellitusSuicideHomicideHIV Infection,第二页，
2、共七十九页。,乳腺癌发病(f bng)情况,乳腺癌已是西方国家女性癌症中的第一杀手，每8至9名妇女中就有1名乳腺癌患者。中国女性乳腺癌的发病特点：发病率虽比西方低，但近来(jnli)增长迅速，以每年3的速度递增。上世纪最后10年，城市乳癌的死亡率增加了38.4%，成为城市中死亡率增长最快的癌症，发病率达45/10万。中国女性乳腺癌的发病年龄较轻，30岁后开始增加，发病高峰年龄在40至49岁，要比西方妇女早10到15年。病人就诊时的病期相对偏晚，术前偏晚的III、IV期病人的比例约为30%，而同期美国约为15%。,第三页，共七十九页。,Adapted from Greenlee RT,et al
3、.CA Cancer J Clin.2000;50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,Melanoma of skinThyroidBreastLung&bronchusPancreasColon&rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkins lymphomaAll others,3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%,Brain&other nervous systemBreastLung&bronchusPancreasStomachColon&rectumOvaryUterine c
4、orpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll others,Estimated incidenceEstimated deaths,Female Cancer Statistics,第四页，共七十九页。,BREAST CANCERWorldwide incidence in females*,*Incidence per 100,000 population.,Parkin DM,et al.CA Cancer J Clin.1999;49:33-64.,67.428.621.231.586.3,Japan,China,Southe
5、rn Africa,Western Europe,NorthAmerica,第五页，共七十九页。,环境因素对乳癌发病的影响超过遗传(ychun)因素的影响,%,Swedish,Danish 343:78,第六页，共七十九页。,Migration to USA Increases Breast Cancer rates in Asians,Case-Control Study of AsianBreast Cancer in California 85:1819,第七页，共七十九页。,乳癌诊断(zhndun)流程,Breast self-examinationExaminationMammogr
6、aphythe by physicianonly modality shown to decrease mortality,第八页，共七十九页。,BREAST CANCERFine-needle aspiration biopsy,第九页，共七十九页。,其他(qt)检查方法,近红外线乳腺扫描：是乳腺癌的一种初筛方法，在中国常用于乳腺癌的普查，确诊则需进一步检查。乳腺B超扫描检查：高频探头能鉴别良恶性肿瘤，准确率可达90%，对实性和囊性肿块最有鉴别价值。乳管内视镜检查：是一种微型(wixng)内镜，主要用于乳头溢液的病因诊断，诊断乳管内肿瘤的准确性达90%以上。外科手术活检或冰冻切片检查：由外科
7、医生切除肿块或异常组织送病理检查，是最准确的检查方法，如果是良性肿块也可达到治疗目的，冰冻切片检查则可使肿瘤一次手术达到治疗目的。,第十页，共七十九页。,乳腺癌的病理病理报告的基本(jbn)要求 病理类型 病理分级 腋淋巴结 ER PR c-erbB-2,第十一页，共七十九页。,乳癌发生(fshng)的相关因素,高危因素(1)有乳腺癌家族史的人群（母亲与姐妹(jimi)有乳腺癌）(2)患过一侧乳腺癌者,特别绝经前(3)年龄45岁-59岁(4)患有乳腺不典型增生者(5)终生未育或第一胎生育35岁者(6)闭经年龄晚于50岁,第十二页，共七十九页。,2.中危因素(yn s),(1)月经初潮早（12岁
8、），绝经晚（50岁）(2)长期服用避孕药者(3)糖尿病患者及长期饮酒者(4)卵巢、宫颈、宫体及结肠癌病史(5)以往胸部(xin b)接受过照射者,第十三页，共七十九页。,乳癌的治疗(zhlio)手段,Surgery 手术Radiation therapy 放疗Chemotherapy 化疗Hormone therapy 内分泌治疗(zhlio)Biotherapy 生物治疗New therapies 新的治疗,第十四页，共七十九页。,乳癌根治性手术(shush)无病存活 复发转移 完全缓解 病变未控,新辅助(fzh)治疗,辅助(fzh)治疗,一线解救治疗,二线解救治疗,巩固治疗,乳 癌 治 疗
9、 阶 段,第十五页，共七十九页。,1970s,1980s,1990s,2000s,乳腺癌化疗药物(yow)的发展,非蒽环类的联合化疗CMF CMFVP蒽环类联合化疗联合方案 AC CAF CEF续贯和替代(tdi)(Milan A&B)剂量强度 HDCT紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)续贯 A T C or AC T 联合 AT TACXeloda（希罗达）Gemcitabine NVB,第十六页，共七十九页。,新辅助(fzh)化疗,理论依据：实验研究发现肿瘤cm，腋窝淋巴结转移危险性60，远处转移危险性50；C3H乳腺癌模型中，原发灶切除24小时后，转移灶生长加速；术前用C
10、TX化疗(hu lio)可以阻断转移灶的加速生长；肿瘤体积越大，耐药细胞数越多。,第十七页，共七十九页。,新辅助(fzh)化疗,新辅助化疗的优点：1.消灭微小转移灶；2.缩小肿瘤，增加保乳手术机会(j hu)；3.切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考，及早更换不敏感的药物，为进一步选择合适的治疗方法提供依据。4.有可能防止耐药细胞株的形成。5.降低肿瘤细胞活性，减少远处播散的机会。,第十八页，共七十九页。,新辅助(fzh)化疗,适应症：适用于期和炎性乳癌患者，并向含有(hn yu)高危因素的期扩展。,第十九页，共七十九页。,新辅助(fzh)化疗,化疗方案：常用的方案
11、为AC、CAF方案，一般为3-4个周期含蒽环类的联合化疗效果明显优于CMF方案，尤其是Her-2阳性(yngxng)的患者更是优越。紫杉醇类药物的问世为乳腺癌的新辅助治疗开拓了新的治疗前景。,第二十页，共七十九页。,术后辅助(fzh)治疗,术后是否应给与辅助(fzh)治疗以及用何种药物或方案与淋巴结状况密切相关。,第二十一页，共七十九页。,NIH和St.Gallen采用的是根据病人复发风险的等级和内分泌治疗反应来选择辅助治疗方法。淋巴结阴性乳腺癌患者(hunzh)的危险分类危险类别 内分泌反应肿瘤 内分泌无反应肿瘤 低危 ER和（或）PR表达，具有以下所有特征：不适用 病理检查肿瘤2cm，级，
12、年龄35岁 一般危险 ER和（或）PR表达，具有以下其一特征：病理检查肿瘤2cm，级，年龄35岁 无ER和PR表达,第二十二页，共七十九页。,淋巴结阴性(ynxng),一般风险：采取的治疗方法与淋巴结阳性的患者相似，对无ER和PR表达(biod)的患者，特别是有高危复发风险的患者，应给予6周期化疗。对ER（+）和/或PR（+）者，可考虑单用内分泌治疗或化疗联合内分泌治疗。最低风险：应根据风险-受益分析来考虑是否用三苯氧胺治疗。包括对降低最初10年的复发率、保乳术后同侧乳腺癌复发、发生对侧乳腺癌以及内分泌的治疗副作用进行综合考虑。,第二十三页，共七十九页。,淋巴结阳性(yngxng),淋巴结阳性
13、，即使(jsh)是内分泌反应肿瘤，其复发风险仍很高，并且在肿瘤内存在内分泌耐药性克隆，故一般应考虑化疗。,第二十四页，共七十九页。,2005年NCCN指南(zhnn),淋巴结阳性(yngxng)或淋巴结阴性但肿块直径超过1cm的病人都应接受辅助化疗；直径0.61cm的乳腺癌如果有淋巴管浸润，肿瘤分化差，内分泌治疗无反应和HER-2过度表达等预后差的因素时也应接受辅助化疗，激素受体阳性的病人还要继续接受内分泌治疗。,第二十五页，共七十九页。,乳癌术后辅助(fzh)化疗,药物 Drugs时限(shxin)Timing剂量强度 Dose Intensity剂量密度 Dose Density,第二十六
14、页，共七十九页。,乳腺癌术后辅助(fzh)化疗,常用方案有CMF以及含蒽环类药的联合方案。含蒽环类药方案（CAF、AC）优于CMF方案。NSABP B15(national surgical adjuvant breast and bowel project-15)试验发现4周期AC方案的疗效与6周期CMF方案的疗效相等(xingdng)。EBCTCG对16组试验（14000例），与CMF方案比较，使用蒽环类方案能使复发和死亡危险分别进一步降低11%与16%，5年和10年死亡率分别降低3.5%(80.2%比76.7%)与4.6%（68%比63.4%）。INT 0102对2691例淋巴结阴性的高
15、危病人评价了6周期CAF方案与CMF方案的疗效，结果表明，CAF方案稍优于CMF方案，5年无病生存率（DFS）和总生存率(OS)分别为85%比82%(P=0.03)与93%比90%(P=0.03)。,第二十七页，共七十九页。,近年来，紫杉醇和多西紫杉醇广泛应用于乳腺癌的辅助治疗。多项临床试验表明，与CAF方案相比，含有多西紫杉醇的TAC方案能显著提高DFS和OS，这一方案有可能(knng)成为淋巴结阳性的早期乳腺癌的最有效的辅助化疗方案之一。目前一般认为，对ER阴性等高危患者，可以考虑在辅助治疗中使用含紫杉醇的联合化疗方案；对淋巴结转移数目13个的患者，含TXT的方案优于不含TXT的方案。,第
16、二十八页，共七十九页。,但是CMF方案仍然被推荐用于淋巴结阴性(ynxng)的患者，尤其是老年或有心脏病的患者。,第二十九页，共七十九页。,第三十页，共七十九页。,第1代,第4代,第2代,第3代,未治疗(zhlio),15%,20%,?20%,乳癌术后辅助化疗的进步死亡(swng)风险不断下降,0%,15%,35%,55%,CMF,CA*4 FE(50)C,FE(100)C FAC CA*4+Txl*4,TAC CA(Q2W*4)+Txl(Q2W*4)Dd A dd T-ddC(Q2W*4),主要(zhyo)化疗方案,第三十一页，共七十九页。,剂量(jling)强度,6个周期的CMF和12个周期的CMF疗效相当，一味地延长化疗时间并不提高疗效反而增加毒副作用。减少疗程数，即使总剂量不改变也会影响疗效。目前常用的辅助化疗方案大多需要用68周期。每个周期化疗剂量也可能影响疗效，如CMF方案平均给药水平为计划的85%以下将严重影响疗效；FE100C的疗效明显优于FE50C；低剂量的EC方案反而不如CMF方案。标准剂量的基础上小范围提高剂量并G-CSF支持，会对某些特定的人群（如淋巴结阳性(y
