1、儿童(r tng)慢性咳嗽的诊治,第一页，共四十七页。,儿童咳嗽的分类(fn li)-病程,急性咳嗽(k su)（acute cough）：咳嗽持续时间2周迁延性咳嗽（protracted acute cough）：咳嗽持续时间2-4周慢性咳嗽（chronic cough）：咳嗽持续时间4周,2006年ACCP慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续4周 目前急性呼吸道感染的病程(bngchng)大多持续1025天,第二页，共四十七页。,儿童咳嗽的分类(fn li)-病因,特异性咳嗽(specific cough):X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状(zhngzhung)或体征，根据患儿出现
2、的症状(zhngzhung)与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等非特异性咳嗽(non-specific cough)：胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”（简称慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等,第三页，共四十七页。,儿童特异性咳嗽的病因(bngyn)提示,第四页，共四十七页。,成人慢性(mn xng)咳嗽的病因学,慢性咳嗽(k su)-PNDS（鼻后滴漏）（UACS）-Asthma(哮喘)-GERD(胃食管反流)-EB（嗜酸细胞性支气管炎）,PAGE,第五页，共四十七页。,我国儿童(r tng)慢性咳嗽
3、的病因构成,中华儿科(r k)杂志，2012，50（2）：83-92.,第六页，共四十七页。,第七页，共四十七页。,儿童慢性(mn xng)咳嗽病因-具有年龄特征,第八页，共四十七页。,咳嗽(k su)变异性哮喘Cough Variant Asthma,Desai D,Brightling C.Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis.Otolaryngol Clin North Am.2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘(CVA)哮喘的一种特殊类型(li
4、xng)儿童慢性咳嗽最常见原因之一以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息，气促有气道高反应性,第九页，共四十七页。,CVA的临床(ln chun)特征和诊断线索,持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（三咳征）支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解；肺通气功能可正常(zhngchng)，支气管激发试验示气道高反应性；有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,以上1-4项为诊断基本(jbn)条件,第十页，共四十七页。,CVA患儿可进展为典型(dinxng)
5、哮喘,Makoto Todokoro，et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘(xiochun)患儿随访3年,第十一页，共四十七页。,CVA发展为典型哮喘的危险(wixin)因素,痰中E0S数目(shm)气道高反应性(AHR)咳嗽持续时间越长个人及家族变应性疾病史早期激素治疗及疗程,Kim CK.Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma.
6、Clin Exp Allergy.2003;33(10):1409-14.Nakajima T,et al.Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma:A Longitudinal Study.Respiration.2005 Aug,第十二页，共四十七页。,感染(gnrn)后咳嗽Post-Infectious Cough,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):8
7、6-91.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhnn)(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107.赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,感染(gnrn)后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性症状后出现4周的咳嗽除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是 引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因；多见于5岁学龄前儿童可能的机制：呼吸道炎症、AHR或咳嗽敏感性增高,第十三页，共四十七页。,病毒感染后咳嗽(k su)反射敏感性增高,Pulm Pharmacol Ther,2009,22:59-64,第十四页，共四十七页。,感染后咳嗽(k su)的临床特征和诊断线索,近期(jn
8、q)有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因。,如果(rgu)咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,第十五页，共四十七页。,各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病 引起(ynq)的慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征 Postnasal drainage syndrome，PNDs2006年ACPP建议采用UACS取代PNDs,上气道咳嗽(k su)综合症（upper airway cough syndrome,UACS）,第十六页，共四十七页
9、。,UACS的发病(f bng)机理,第十七页，共四十七页。,UACS的临床特点(tdin)和诊断线索,慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（体位改变）为甚（二咳征），常伴鼻塞、流涕、咽部异物感、反复清咽、咽后壁黏液附着感，少数(shosh)患儿诉头痛、头晕、低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时见咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；鼻窦x线平片或CT片、鼻咽侧位片可见相应改变。,第十八页，共四十七页。,胃食管(shgun)反流性咳嗽（GERC）,GER在婴幼儿期是一种生理现象；健康婴儿GER发
10、生率为4065，14个月达高峰，1岁时多自然缓解；当引起症状和(或)伴有胃食管功能(gngnng)紊乱时就 成为疾病即胃食管反流病(GERD)；目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童 慢性咳嗽的常见原因E/B。,第十九页，共四十七页。,GERC的临床特征和诊断(zhndun)线索,阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴 有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛等婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息(zhx)、心动过缓和背 部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟,GERD可不伴有胃肠道症状，慢性(mn xng)咳嗽可能是 GER的唯一症状，易误诊。,第二十页，共四十
11、七页。,24h食道(shdo)pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%同步记录胃酸反流与咳嗽事件能够明确(mngqu)反流与咳嗽的关系,第二十一页，共四十七页。,嗜酸粒细胞性支气管炎(zh q un yn)（EB）,是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中 的发病情况尚不明确E/B。临床特征和诊断线索慢性刺激性咳嗽；胸X线片正常；肺通气功能正常，无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对(xingdu)百分数3；口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,第二十二页，共四十七页。,过敏性咳嗽(k su)Allergic Cough,AC,与CVA类似，但并非完全为同一种概念；咳
12、嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数5次的最低激发 浓度(nngd)来表示咳嗽的敏感性。,第二十三页，共四十七页。,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,CVA,Classic Asthma,EB、CVA与典型(dinxng)哮喘,Eosinophilia,EB,Cough,第二十四页，共四十七页。,异物(yw)吸入 Inhalation of Foreign Body,咳嗽是异物吸入后最常见症状;其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3岁为高发年龄;有异物吸入和剧
13、烈呛咳史;胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊;但10-15患儿胸片正常或无相应(xingyng)改变。（位于气管内、小支气管以下或异物小）,第二十五页，共四十七页。,药物诱发(yuf)的咳嗽Drug-Induced Cough,血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂ACEI其他药物,机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药37 d可使咳嗽明显(mngxin)减轻乃至消失,肾上腺素能受体阻断剂-心得安,第二十六页，共四十七页。,先天性呼吸道疾病(jbng),主要见于婴幼儿，尤小于1岁以内包括：先天性气管(qgun)食管瘘 先天性血管畸形压迫气管喉气管
14、支气管软化/狭窄支气管肺囊肿 纤毛运动障碍纵隔肿瘤,第二十七页，共四十七页。,多发性抽动症Tourettes syndrome,TS,学龄前/学龄期儿童居多；表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等；白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失；部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸 肩、皱额等头面颈部(jn b)怪异动作）。,第二十八页，共四十七页。,心因性咳嗽(k su),ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽 特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用E/B临床特征和诊断线索：1.年长儿多见；2.日间(rjin)咳嗽为主，专注于
15、某件事情或夜间休息时咳嗽消失；3.常伴有焦虑症状；4.不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,第二十九页，共四十七页。,儿童慢性咳嗽的诊断(zhndun)流程,符合儿童慢性咳嗽的诊断(zhndun)标准,详细询问(xnwn)病史和体格检查,胸X线片和（或）肺通气功能检查,观察 随访,耳鼻咽喉科就诊,支气管 激发试验,诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行,感染后咳嗽,选择性检查,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,有效,确诊,无效,治疗,有效,鼻窦X线片，24小时pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等,明确诊断与治疗
16、,有明确病因线索,特异性咳嗽的鉴别诊断,未见异常,确诊,无效,第三十页，共四十七页。,儿童慢性咳嗽(k su)的处理原则,明确病因，针对病因进行治疗E/A病因不明，进行经验性对症治疗治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估镇咳药物不宜应用(yngyng)于婴儿患儿父母的期望应该得到关注与重视 E/B观察(watch)、等待(wait)和随访(review),第三十一页，共四十七页。,感染(gnrn)后咳嗽的治疗,对于高度疑似百日咳杆菌引起的感染后咳嗽患者，应及早诊断(zhndun)，隔离，并予大环内酯类抗生素治疗；除此以外，抗生素治疗无效，最理想治疗不得而知；经验性治疗则可能是有益的吸入异丙托溴铵B吸入糖皮质激素E/B口服糖皮质激素（短期）C白三烯受体拮抗剂,Postinfectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST 2006,29:138S146S,儿童慢性(mn xng)咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107.,第三十二页，共四十七页。,诊断(zhndun)
