1、冠心病（稳定型心绞痛）,益阳市人民(rnmn)医院心血管内科 蒋泽华,第一页，共六十六页。,概述(i sh),冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)简称(jinchng)冠心病（coronary heart disease，CHD)，系冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，因其与冠状动脉功能性改变（冠状动脉痉挛）常常合并存在，又称为缺血性心脏病。冠心病是我国最常见的心脏疾病。,第二页，共六十六页。,冠心病的危险(wixin)因素,冠心病的发病原因如同原发性高血压，迄今仍不详知，但对与之相关的发病危险因素
2、却已大体达成共识。所谓危险因素系指在群体中由于该因素的存在，使相关的发病率增高；而当其被消除后，又可使发病率下降，这种与疾病发病率的高低有关的因素称为(chn wi)危险因素。对于冠心病和EH这类慢性原因不明的疾病来说，危险因素即可视为病因。,第三页，共六十六页。,冠心病的危险(wixin)因素,目前已知的冠心病危险因素可能多达百余种，但比较公认而重要的是以下几种血脂异常(ychng)吸烟肥胖高血压其他因素：年龄、性别、家族史、促血凝危险因素正在研究中的危险因素：炎症因子，病毒或细菌感染的标记，肺炎衣原体、巨噬细胞病毒等,第四页，共六十六页。,冠心病等危症,冠心病的等危症是指无冠心病者在10年
3、内发生主要心血管事件与已有冠心病患者(hunzh)等同的状态。新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%有三种情况属冠心病等危症：有其他临床表现的动脉粥样硬化:这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤、缺血性脑卒中和症状性颈动脉病等。糖尿病。存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性20%。,第五页，共六十六页。,冠心病等危症,1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是一种心血管疾病”。AHA已正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列(bngli)。2001年ATP明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症，是指无冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史
4、的非糖尿病患者有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。,第六页，共六十六页。,冠心病等危症,将糖尿病作为冠心病等危症是因为：在10年内发生新冠脉事件的危险性高；常与多项危险因素相伴随；这类病人发生心肌梗死后近期(jn q)和远期的死亡率非常高。,第七页，共六十六页。,冠心病的发病(f bng)机制,冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理(bngl)基础，粥样斑块的稳定性是决定冠心病严重程度和临床特征的基本病理(bngl)状态。斑块不稳定以致破裂和相继的出血、血栓形成与心肌坏死是危急重症的冠心病即ACS的基本发病机制。对于正常心脏，
5、心肌的需氧与冠状动脉的供氧保持动态平衡。在冠状动脉病变的基础上，上述平衡被打破，致使心肌缺血缺氧，导致心绞痛发作。,第八页，共六十六页。,冠心病的分型,1979年WHO将冠心病分为以下五型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常(xn l sh chn)，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与DCM类似。猝死,第九页，共六十六页。,稳定性心绞痛,稳定型心绞痛或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力性心绞痛有固定的诱发(yuf)因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以上。心绞痛这一术语已不限于仅代表由心肌缺血所引起的
6、疼痛表现，而是包括心肌缺血引起的诸多其他不适症状，如极度疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同症状。,第十页，共六十六页。,稳定性心绞痛,临床表现,第十一页，共六十六页。,稳定劳力(lol)型心绞痛的发作特点,仔细地询问病史是正确诊断的关键，特别在当前只注重各种(zhn)辅助检查的医学时代。症状典型者，根据临床病史即可诊断，可避免浪费不必要的检查费用。稳定劳力型心绞痛的典型描述为“走路快或上楼时出现胸骨后压榨样疼痛，需停止活动，休息或含化硝酸甘油数分钟或很快缓解”。,第十二页，共六十六页。,稳定劳力型心绞痛的发作(fzu)特点,诱因(yuyn)性质部位持续时间缓解方式,第十三页，共六十六页。,稳定
7、型心绞痛诱因(yuyn),劳力最为常见，如走路快、上楼、爬坡、顶风(dng fng)骑车等。亦可为情绪激动或精神打击所诱发。,第十四页，共六十六页。,稳定型心绞痛性质(xngzh),钳夹样、收缩样、挤榨样、烧灼感、喝辣椒水样、沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等等。有些患者的感觉很难用言语说清楚：如轻度压迫样不适，或不舒服的麻木样感觉。等同症状(zhngzhung)有呼吸困难、全身软弱、疲乏、嗳气（打嗝）。老年患者尤其多见。不正常的劳力性呼吸苦难可能是冠心病的一种早期症状(zhngzhung)，即使在还没有心绞痛症状(zhngzhung)或显现心肌缺血证据的时侯。,第十五页，共六十六页。
8、,稳定型心绞痛部位(bwi),通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头大小。也可仅限于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛放射(fngsh)较常见：可放射(fngsh)至左臂内侧，右臂，双臂的外侧面，腕部或手指。放射(fngsh)至下颌以上及上腹部以下者较少见。,第十六页，共六十六页。,稳定型心绞痛持续时间,多为35min。短者亦可为30s，长者可达20min。心绞痛的症状是逐渐加重的，需数分钟达高峰(gofng)。心绞痛很少在数秒钟其程度即达高峰(gofng)。,第十七页，共六十六页。,稳定型心绞痛缓解(hun ji)方式,休息（静止(jngzh)）或含化硝酸甘油。后者常为有用的诊断工具，对劳力型或自发型心绞
9、痛均有良好的疗效，特点为：作用迅速，一般在35min之内或更短；缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的；可预防发作，并能增加运动耐量对于一些冠状动脉固定性狭窄90%的患者，若自发型心绞痛发作时伴有血压明显升高，这种心绞痛的持续时间往往较长，硝酸甘油的缓解作用较差，常需含硝苯地平粉使其血压迅速下降才能心绞痛得以缓解。,第十八页，共六十六页。,非心绞痛的胸痛(xin tn)特点,短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；胸痛的部位不是一片，而是一点(y din)，可用一、二个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时；疼痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；症状可被其他因素所转移
10、，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转；口含硝酸甘油在10min以后才见缓解的发作。,第十九页，共六十六页。,胸痛的鉴别(jinbi)诊断（一）,食管疾病：有痛性食管疾病，常见者为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛等），这些疾病可刺激心绞痛发生，亦可与心绞痛并存。经典的食管痛的特点是“烧心”，与体位改变及用餐有关。食管痉挛可引起胸骨后持续(chx)疼痛。,第二十页，共六十六页。,胸痛的鉴别(jinbi)诊断（二）,胆绞痛(jio tn)：慢性胆囊炎或胆石症患者可由于胆囊或胆管的阻塞致胆囊压力增高而产生胆绞痛(jio tn)，疼痛多表现在右上腹，局部可有压痛，但亦可表现在上腹部或心前区。疼痛持续
11、时间多在24h之间，常伴有恶心、呕吐，严重者可伴有巩膜黄染，发热，白细胞增高。既往病史中常有消化不良，胀气和厌油的情况。腹部B超可以明确诊断。,第二十一页，共六十六页。,胸痛的鉴别(jinbi)诊断（三）,颈、胸脊神经根病变：所有累及颈、胸神经根的疾病均可引起胸痛，其部位和放射范围与心绞痛相似，疼痛的发生常与颈部(jn b)和脊椎的动作，平卧或提重物有关，有时可伴有感觉缺失。此类疾病有椎间盘病变，颈椎病和胸廓出口综合征等。,第二十二页，共六十六页。,胸痛(xin tn)的鉴别诊断（四）,胸壁神经、软组织来源的疾病：包括扭伤，肋间神经炎和肋软骨炎等。其胸痛的共同(gngtng)特点是：1、疼痛固
12、定于病变局部，并有明显的压痛；2、胸廓运动，如深呼吸，咳嗽和举臂，可使疼痛加重。,第二十三页，共六十六页。,胸痛(xin tn)的鉴别诊断（五）,肺动脉高压性疼痛：疼痛可发生在所有能引起肺动脉高压疾病的情况下，如二尖瓣狭窄，存在左向右分流的艾森曼格综合征，原发性肺动脉高压，肺动脉栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心脏病。胸痛的产生与肺动脉压的高低无关，也不是由于肺动脉扩张所致，主要是与右室肥厚使心肌需氧量增加而产生心肌相对供血不足有关(yugun)。这种胸痛也多发生在活动时，常伴有气短，头晕和晕厥症状。物理检查可发现胸骨旁抬举性搏动，第二心音亢进以及心电图显示右心室肥厚的特点。,第二十四页，共
13、六十六页。,胸痛的鉴别(jinbi)诊断（六）,急性心肌梗死：胸痛(xin tn)时间常30min，心电图及心肌酶学检查有利于鉴别诊断,第二十五页，共六十六页。,心绞痛与急性(jxng)心梗的鉴别（一）,第二十六页，共六十六页。,心绞痛与急性(jxng)心梗的鉴别（二）,第二十七页，共六十六页。,胸痛(xin tn)的鉴别诊断（七）,肺栓塞：主要症状为呼吸困难，但也可伴有胸痛。胸膜(xingm)痛可能提示肺梗塞。吸气时胸痛加重、可闻及胸膜(xingm)摩擦音等特点可与心绞痛鉴别。,第二十八页，共六十六页。,胸痛的鉴别(jinbi)诊断（八）,急性心包炎：很多情况下很难与心绞痛鉴别。然而，心包炎
14、多发生于年轻的患者，可闻及心包摩擦音，胸痛常突然发生，程度较重，持续时间较长，咳嗽、吞咽及吸气可加重胸痛可与心绞痛鉴别。坐位及往前(wn qin)靠可减轻胸痛，心电图上ST段改变较广泛。有些心包疾病的患者仅主诉一种说不清的不适，而无其他胸膜、心包炎症的特异症状，且与劳力无关。肝充血可能使临床病史复杂化。,第二十九页，共六十六页。,慢性稳定劳力(lol)型心绞痛的分级,1972年，加拿大心血管病学会对劳力型心绞痛制定了分级标准。类似于纽约心功能分级：级：一般日常活动不引起心绞痛；级：日常体力活动稍受限制；级：日常体力活动明显(mngxin)受限；级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。,第三十
15、页，共六十六页。,CCS的心绞痛分级(fn j),级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。级：日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可致心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常(zhngchng)情况下以一般速度平地步行200m或登一层以上楼梯受限。,第三十一页，共六十六页。,CCS的心绞痛分级(fn j),级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。级：轻微(qngwi)活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。,第三十二页，共六十六页。,稳定性心绞痛临床(
16、ln chun)危险度分层,第三十三页，共六十六页。,稳定性心绞痛,辅助(fzh)检查,第三十四页，共六十六页。,无创检查心电图：静态心电图，运动心电图（心电图运动试验）核素检查：运动心肌灌注显像，药物同位素负荷(fh)试验超声心动图：运动超声心动图，药物负荷超声心动图有创检查冠状动脉造影冠脉内超声左心室造影,第三十五页，共六十六页。,稳定性心绞痛,治疗(zhlio),第三十六页，共六十六页。,治疗(zhlio)原则,确定并治疗诱发因素开始治疗危险因素，适当的运动及改善生活方式(fngsh)开始阿司匹林治疗单药治疗 联用两种药物 多药合用 血运重建,第三十七页，共六十六页。,一般(ybn)处理,戒烟，不提倡过量饮酒控制伴随的危险因素，如高血压病、DM合理膳食，控制过于油腻食物的摄入缓解生活及工作中的压力适当(shdng)运动，不宜过劳帮助患者认清病情，提高患者改变生活方式及服药的顺应性,第三十八页，共六十六页。,ABCDE方案(fng n),A aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林或氯比格雷）anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯B beta-blocker 预防心律失常，减轻
