1、出血性疾病(jbng)概述,四川大学华西医院血液(xuy)内科刘 霆 教授,第一页，共四十五页。,一 定 义,由于血管壁异常、血小板数量质量改变、凝血和抗凝血功能障碍而表现为自发出血或轻微外伤后出血不止(bzh)或过多的临床症候群,第二页，共四十五页。,凝血与抗凝机制的病理生理(shngl)基础,第三页，共四十五页。,凝血与抗凝机制的病理(bngl)生理基础,第四页，共四十五页。,Vascular aspect：血管收缩-血流缓慢内皮细胞表达并释放vwF-血小板粘附聚血管损伤-胶原暴露-内源性凝血组织(zzh)因子释放-外源性凝血释放t-PA-纤维蛋白溶解系统表达及释放TMPC,凝血与抗凝机制
2、的病理(bngl)生理基础,第五页，共四十五页。,Platelet aspect：Function：保持血管(xugun)内皮完整性adhesion：需有-胶元、vwF、GPIbaggregation:(诱聚剂）GPb/a-变形-白色血栓secretion（a颗粒、致密颗粒）：有5-HT、TXA2、ADP；Ca2+、PF3 血管收缩、血小板聚集、凝血,凝血与抗凝机制(jzh)的病理生理基础,第六页，共四十五页。,Platelet Adherence,collagen,Gp Ib,凝血与抗凝机制的病理生理(shngl)基础,第七页，共四十五页。,Gp Ib,凝血与抗凝机制的病理(bngl)生理基
3、础,第八页，共四十五页。,Dense Granule,Platelet Aggregation,凝血与抗凝机制的病理生理(shngl)基础,第九页，共四十五页。,Platelet Release Function,凝血与抗凝机制的病理(bngl)生理基础,第十页，共四十五页。,血小板在止血中的作用粘附、聚集(jj)、释放、变形白色血栓（初级止血）释放TXA2血管收缩止血PF3及-外源性凝血在HMWK及PK存在下-、，内源性凝血活化plt释放血栓收缩蛋白血块收缩挤出血清稳定血栓,凝血与抗凝机制的病理(bngl)生理基础,第十一页，共四十五页。,Coagulation 凝血因子 概括(giku)-
4、XIII，共12种（无）；-Fib;-prothrombin;-tissue factor;-Ca+除Ca+外，均为蛋白质,凝血与抗凝机制(jzh)的病理生理基础,第十二页，共四十五页。,血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a,如-a以发现顺序命名产生部位：主要在肝脏(gnzng)；-脑、肺；XIII-肝脏、血小板Vit.K依赖因子-、,凝血与抗凝机制(jzh)的病理生理基础,第十三页，共四十五页。,凝血瀑布学说分阶段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白生成内外途径的联系+Ca+激活凝血酶的作用：自身激活；-a;XIII-XIIIa;增强、活性；促plt聚集(jj)、释放；激活XI;激活纤溶
5、酶原,凝血与抗凝机制的病理生理(shngl)基础,第十四页，共四十五页。,正常凝血过程（瀑布(pb)学说）,第十五页，共四十五页。,抗凝系统的组成及作用AT-:占生理性抗凝活性75%，由肝脏及内皮细胞生成肝素：由肺或肠粘膜(zhn m)肥大细胞合成,与AT密切相关,凝血与抗凝机制的病理(bngl)生理基础,第十六页，共四十五页。,Heparin mechanism of action,Heparin,Antithrombin III,Thrombin,凝血与抗凝机制(jzh)的病理生理基础,第十七页，共四十五页。,凝血与抗凝机制的病理生理(shngl)基础,第十八页，共四十五页。,纤溶系统的组
6、成与激活纤溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等纤溶酶原激活物：t-PA(内皮细胞合成）;u-PA（尿中分离）纤溶酶相关(xinggun)抑制物：2-PI,2-AP,1抗胰蛋白酶，可抑制纤溶酶及t-PA,凝血与抗凝机制的病理生理(shngl)基础,第十九页，共四十五页。,凝血与抗凝机制的病理生理(shngl)基础,第二十页，共四十五页。,凝血与抗凝机制(jzh)的病理生理基础,第二十一页，共四十五页。,三 出 血 性 疾 病 的 分 类,血管(xugun)壁异常:先天性/获得性血小板异常凝血异常抗凝及纤溶异常复合性止血异常,第二十二页，共四十五页。,血 小 板 异 常,数量异常(yc
7、hng)：减少/增多质量异常,第二十三页，共四十五页。,凝 血 异 常,先天性或遗传性：血友病甲、乙、F缺乏症遗传性F、F、XIII缺乏症获得性：肝脏(gnzng)疾病、VitK缺乏症,第二十四页，共四十五页。,抗 凝 及 纤 维 蛋 白 溶 解 异 常,抗凝物质增多(zn du)主要为获得性 肝素过量 华法令过量 肝素样抗凝物质 蛇咬伤、敌鼠钠盐中毒,第二十五页，共四十五页。,四 出 血 性 疾 病 的 诊 断,病史及体症首先提出问题：局部性或全身性全身性：多部位、自发性、紫癜血肿瘀斑、关节出血遗传性或获得性遗传性：自幼、家族史、有出血长史（轻度可无）获得性：全身多部位、无家族史、无既往出血
8、史、成年发病(f bng)、有相关疾病血小板、血管、凝血障碍；缺乏的性质及程度,第二十六页，共四十五页。,出血性疾病(jbng)的诊断,第二十七页，共四十五页。,出血性疾病(jbng)的诊断,第二十八页，共四十五页。,出 血 性 疾 病 的 实 验 室 检 查,过筛实验：TBT、CFT、BPC、CRT、CT，APTT、PT、TT、PCT、FDPTBT：血管完整性、收缩(shu su)功能、plt(数量、质量）、vwFBPC毛细血管脆性实验(CFT)：与plt数、量，血管有关血块退缩(CRT)：与plt、Fib.有关。,第二十九页，共四十五页。,出血性疾病(jbng)的实验室检查,Templat
9、e bleeding time，TBT 将皮肤毛细血管刺破后，出血自然(zrn)停止的时间 Normal6.92.1 min(9)血管完整性收缩功能plt(数量、质量）vwF,1mm deep,5mm long incision,第三十页，共四十五页。,凝血时间（clotting time)全血自然(zrn)凝固的时间4-12min玻璃接触活化XII内源性凝血途径全过程。凝血因子减少抗凝剂敏感性差价格便宜,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十一页，共四十五页。,APTT：35s-45s,超过10s有意义 APTT延长:一阶段、缺乏(quf)、缺乏，抗凝物质,出血性疾病(jbng)的实验室
10、检查,第三十二页，共四十五页。,PT：11s-13s（正常对照3s或INR 1.00.1)PT 延长:、I 缺乏(quf)抗凝物质纤溶亢进,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十三页，共四十五页。,TT延长：下降；抗凝物质增多PCT:内源性一阶段(jidun)结果判定：PT APTT、TT：、异常APTT,PT、TT：一阶段、异常APTT、PT、TT均延长：DIC；I缺乏；肝脏疾病；抗凝剂作用APTT、PT、TT均正常,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十四页，共四十五页。,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十五页，共四十五页。,PT,TT,*D IC:需要(xyo)查：-FD
11、P-D-dimer,APTT,APTT,PT,TT all PLC-low,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,一，二 期 综 合,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十六页，共四十五页。,ThrombocytopeniaPseudo vs True Bone marrow biopsy to differentiate production destruction,PT,APTT,TT-NPLC-,一，二 期 综 合,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十七页，共四十五页。,von Willebrands disease,Ristocetin In
12、duced Platelet AgglutinationVIII:CvWF:AgvWF multimeric analysis,APTT,PT,TT,Prolonged APTT,TBT;,PT,TT n,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十八页，共四十五页。,确诊实验：血小板形态：粘附聚集试验PAIg纠正(jizhng)实验：APTT、PT纠正Fib.(I)定量因子含量测定抗凝异常：AT-，PC、PS测定纤溶异常：3P，FDP，D-dimer,出血性疾病(jbng)的实验室检查,第三十九页，共四十五页。,病因治疗 如治疗肝脏病、控制感染、避免加重的药物(yow)止血治疗 补充：输血小板
13、；血浆制品,五 治 疗,第四十页，共四十五页。,止血药局部止血（凝血酶、明胶海棉）改善血管通透性：激素、安络血、VitC凝血过程：VitK等抗纤溶：EACA等促凝血因子释放：DDAVPvwF其 他抗凝和抗plt:DIC和TTP时可用肝素血浆置换：可去除抗体及毒素手术：脾切除、血肿(xuzhng)清除、关节成型术,治 疗,第四十一页，共四十五页。,复 习 思 考 题,什么是出血性疾病?出血性疾病的发病(f bng)机理是什么?出血性疾病如何分类?血管性和血小板性出血与凝血障碍性出血临床表现有何区别?血管性及血小板性出血性疾病实验室如何筛选?各筛选实验有何意义?凝血障碍性出血性疾病实验室如何筛选?
14、各筛选实验有何意义?,第四十二页，共四十五页。,参 考 文 献,王振义。血管及内皮细胞的止血促栓和抗栓功能.见：王振义,李家增,阮长耿主编(zhbin).血栓与止血,基础理论与临床.1996:1-17Bjarne sterud.Tissue factor:a comples biological role.Thromb Haemost,1997,78:755Alvin H.Schmaier.Contact activation:a revision.Thromb Haemost,1997,78:101Slack SM,Cui Y,Turitto VT.Theeffects of flow on
15、 blood coagulation and thrombosis.Thromb Haemost,1993,70:129Roger JA.Grand,Andrew S.Turnell and Peter W.Grabham.Cellular consequences of thrombin-receptor activation.Biochem.J,1996,313:535,第四十三页，共四十五页。,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,出血性疾病概述。adhesion：需有-胶元、vwF、GPIb。aggregation:(诱聚剂）GPb/a-变形-白色血栓。血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a,如-a。凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白生成。+Ca+激活。-a。遗传性：自幼、家族史、有出血长史（轻度可无）。PT,APTT,TT-N。纤溶异常：3P，FDP，D-dimer。如治疗肝脏病、控制感染(gnrn)、避免加重的药物。王振义,第四十五页，共四十五页。,
