1、创伤失血性休克复苏(f s)策略龚志翔,主要参考:1景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，2003,12（3）:215-2172邱海波(hi b)主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社3严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）4低血容量休克复苏指南（2007）,第一页，共七十七页。,目录(ml),1、定义、分类、诊断2、失血性休克复苏方法的发展(fzhn)及争论3、复苏方法4、复苏终点5、血管活性药物6、目标指导治疗,第二页，共七十七页。,1、1定义、分类(fn li)、诊断,休克()各种致病因素(创伤(chungshng)、感染、低血容量、心源性和过敏性等)引起的有效血量
2、不足急性微循环障碍、组织灌流不足而导致组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。,第三页，共七十七页。,休克本质：组织细胞缺氧 损害机体代偿性提高灌注压失代偿，组织缺氧休克多种原因具有(jyu)相同或相似临床症候群,第四页，共七十七页。,第一个死亡(swng)高峰,第二个死亡(swng)高峰,第三个死亡(swng)高峰,创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素,第五页，共七十七页。,1、2 休克(xik)的分类,一、按病因分类低血容量性休克(xik)、感染性休克(xik)、心源性休克(xik)、神经源性休克(xik)、过敏性休克(xik)优点：有助诊断基础病 缺点
3、：对休克认识局限,按血流动力学分类1低血容量性休克心源性休克(xik)阻塞性休克血管源性休克,1邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社,第六页，共七十七页。,血液流动(lidng)的主要影响因素,心输出量CO血容量（中心静脉(jngmi)压）CVP外周血管阻力SVR,第七页，共七十七页。,低血容量性休克血容量减少（CVP）导致心输出量下降（CO），进而外周血管阻力增加（SVR）以维持正常灌注压因体内或大血管内大量失血或大量体液(ty)丢失而出现休克症状，为低血容量性休克。创伤与失血性休克常由创伤引起。按血流动力学分类,属于低血容量性休克,第八页，共七十七页。,1、3、休克(x
4、ik)2,2景炳文，创伤与失血性休克，中华(Zhnghu)急诊医学杂志，2003,12（3）:215-217,第九页，共七十七页。,1、4 失血量估计:休克(xik)指数=脉搏/收缩压，正常值为0.45;（1）休克指数1为轻度休克，失血2030，失血约1000l;（2）1.5为严重休克，失血3050（3）2为重度休克，失血50%；失血约2000l;,第十页，共七十七页。,1、5 休克早期诊断有外伤史或出血史，休克早期表现：（1）神志恍惚或清醒而兴奋；(2)脉搏100次/分钟,或异常缓慢;(3)脉压4kPa(30mmHg);(4)换气过度(5)毛细血管(mo x xu un)再充盈时间延长;(6
5、)尿量30 ml/h(成人)但注意肾性与肾前性低血量少尿鉴别,见表2;(7)直肠与皮温差3度以上。若有以上一项须警惕,两项以上即可诊断。,第十一页，共七十七页。,第十二页，共七十七页。,与心源性休克鉴别,还要警惕同时存在两种休克的可能。鉴别方法除询问(xnwn)有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图,心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。,第十三页，共七十七页。,总结(zngji)（1）,一看(神志、面色),精神状态改变，皮肤湿冷 二摸(脉搏、肢湿),心率100次/分 三测(血压),收缩压下降（90mmHg或较基础(jch)血压下降40mmHg）或脉压差减少（20mmHg），四量(尿量)0.5ml/hrk
6、g 进行综合分析,第十四页，共七十七页。,总结（2）失血性休克液体复苏(f s)的主要目的,1、恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量(rngling)；2、改善器官和组织毛细血管灌注；3、恢复和维持正常的氧运输能力；4、预防炎性介质的激活；5、预防再灌注所引起的细胞损伤。,第十五页，共七十七页。,目录(ml),1、定义、分类、诊断(zhndun)2、失血性休克复苏方法的发展及争论3、复苏方法4、复苏终点5、血管活性药物6、目标指导治疗,第十六页，共七十七页。,2、失血性休克复苏方法(fngf)的发展及争论,2、1争论一：复苏(f s)原则 a、观点一：正压复苏 b、观点二：低压复苏（
7、限制性复苏）,2、1争论(zhngln)二：复苏的时机 a、观点一：即刻复苏 b、观点二：延迟复苏 c、观点三：低度干预（限制性复苏）,第十七页，共七十七页。,2、失血性休克复苏方法(fngf)的发展及争论,2、3争论(zhngln)三：复苏的选择的液体 a、晶体 b、胶体 c、晶体和胶体,2、3争论(zhngln)四：复苏的体温 a、低温 b、常温,第十八页，共七十七页。,失血性休克复苏(f s)治疗的历史回顾,第十九页，共七十七页。,争论1 复苏(f s)原则 正压复苏与低压复苏？,正压复苏传统的液体复苏观点是尽早、尽快地予以充分液体复苏，使血压恢复至正常水平(shupng)，以保证脏器和
8、组织的血流灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分或积极（正压）液体复苏。,限制性（低压）液体复苏(f s)主要机制是寻求一个复苏平衡点。在此点既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。,第二十页，共七十七页。,相关(xinggun)研究,近年的研究表明，对于非控制性失血性休克病人大量快速液体复苏可增加(zngji)血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位。一些研究结果表明，非控制出血性休克早期采用低压（限制性）复苏其效果优于正压（快速大量）复苏。有缓慢输液有利于改善失血性
9、休克动物预后的报道；也有大鼠实验研究结果显示，中量-快速输液组存活率最高。,争论(zhngln)1,第二十一页，共七十七页。,低压复苏尚待解决的问题：1、最适当的灌流压（临界血压）和该灌流压可维持的时间？2、心脏停搏问题？如何预防？3、是否适用(shyng)于伴发颅脑损伤的休克病人？目前认为，此时若机体血压降低则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。故对于合并脑损伤的多发伤患者，宜采用早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液。,争论(zhngln)1,第二十二页，共七十七页。,争论(zhngln)2 休克复苏时机？,A、快速、充分、正压
10、、复温复苏，B、失血性休克(xik)发生后快速给予大量液体；C、正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压；这个过程被描述为“stay and treat”,2、1观点一：即刻(jk)复苏,也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。这个策略被描述为“scoop and run”。,2、2 观点二：延迟复苏,2、3 观点三低度复苏（限制性复苏）当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treat and run”的策略。是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。,第二十三页，共七十七页。,争论(
11、zhngln)2 休克复苏时机？,即刻复苏与延迟复苏？Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况(qngkung)；即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375 ml；但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。,第二十四页，共七十七页。,争论(zhngln)2 休克复苏时机？,延迟复苏的概念即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张
12、快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体(jt)基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。,第二十五页，共七十七页。,争论3 早期(zoq)复苏液体的选择？,液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此(ync)不推荐用于复苏治疗。推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）,第二十六页，共七十七页。,争论3、早期(
13、zoq)复苏液体的选择？,1、等渗晶体液（生理盐水、乳酸(r sun)林格氏液）：优点：等渗，易储存，价格便宜；缺点：输注量多，输入后仅25%30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生。最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体。,第二十七页，共七十七页。,争论(zhngln)3 早期复苏液体的选择？,2、高渗氯化钠溶
14、液 HS（7.5%NaCl solution）3.5NaCl及11.2NaCl等四种高张溶液：优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，还具有对心、肺功能干扰小和不增加颅内压、用量小、对顽固性休克的也有良好的复苏作用(zuyng)等。缺点：高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变。0.9%ns500ml(约5g Nacl)配成3%ns(需加10g Nacl),第二十八页，共七十七页。,争论3 早期(zoq)复苏液体的选择？,3、人工胶体液：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶。优点：扩容作用强，11替代血液，作用时间较长；缺点：过量使用，漏
15、入组织，加重组织水肿，影响(yngxing)组织功能；可影响(yngxing)凝血功能，有过敏反应；此外，胶体液也具有较强的激活中性粒细胞作用。,第二十九页，共七十七页。,争论3 早期复苏(f s)液体的选择？,4、高渗盐胶体混合液（高渗盐右旋糖酐（HSD）、高渗盐羟乙基淀粉等）：优点：增强扩容作用(zuyng)，减少胶体液的副作用(zuyng)，小量高效，有增加心肌收缩力作用(zuyng)，作用(zuyng)时间明显延长，且有调理机体免疫功能；尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用高渗状态的患者；有可能影响患者的凝血功能，有过敏反应。,第三十页，共七十七页。,
16、5、天然胶体液（白蛋白、新鲜冰冻血浆等）：优点：扩容作用强，新鲜冰冻血浆含有凝血因子；天然胶体可避免中性粒细胞反应，更接近生理，但价格昂贵及来源有限，无法普及应用。缺点：小分子蛋白质可漏入组织，加重(jizhng)组织水肿，影响组织功能；有过敏反应。,第三十一页，共七十七页。,早期(zoq)复苏液体的选择？,6、携氧液：最符合生理需要。血液：需交叉配血，输血反应，感染，免疫原性等；输血(sh xu)会导致免疫力降低，感染几率增加，以及输血(sh xu)相关的疾病等。红细胞浓缩液：血黏度高时，须稀释后用。红细胞代用品（氧载体）：无基质血红蛋白液和氟碳液，正在研究阶段。,第三十二页，共七十七页。,早期复苏液体(yt)的选择？,7、红细胞代用品（氧载体）由于具有携氧功能，是国内外研究的重点。最具前景 基于血红蛋白的氧载体（HBOC-201）是由戊二醛交联的牛血红蛋白多聚体，该产品(chnpn)已经完成了心脏手术、非心脏手术以及外伤中的III期临床试验，并将相关资料呈递给了FDA。在动物试验中，HBOC-201的高氧含量可引起体循环和肺循环的毛细血管收缩，使毛细血管血流量减少，导致组织器官的血
