1、,中国初级(chj)创伤救治(PTC)2015年,第一页，共四十二页。,简 介,中国初级创伤救治（简介PTC)培训项目是世界初级创伤救治委员会（PTCF）与卫生部医院管理(gunl)研究所共同合作，在中国开展的国际培训项目。该培训项目自1996年开始运行，目前已在全球44个国家开展，（PTC）项目是公益性质的培训，创伤的发展是超越国界的。在许多发展中国家，年轻人发生交通意外和工伤事故占相当大的比例，早期有效的治疗可减少这种创伤的致残和死亡率。,第二页，共四十二页。,本教程旨在提供(tgng)一些基本知识和基本技术，以便对那些需要快速诊断、复苏和稳定的创伤患者及时进行诊断及治疗，并集中介绍如何对
2、某些危及生命的疾病做到早诊断、早治疗。通过讲座和实践技能培训使学员掌握一套创伤管理常规措施，重点介绍仅具基本设备时的基础创伤救治。,第三页，共四十二页。,目 标,熟悉创伤管理的特点快速准确地评估(pn)创伤患者的病情能复苏和稳定创伤患者掌握如何在基层医院组织初步的创伤救治,第四页，共四十二页。,创伤(chungshng)救治的概况,创伤在世界上许多国家均时有发生，特别是在发展中国家其发生率有增高(znggo)的趋势。公路交通及运输工具的发展导致创伤发生率和死亡率迅速增加，并使许多基层医院不得不面对交通及其它灾难性事故所导致的越来越多的受害者。严重的烧伤在城乡地区也很常见。,第五页，共四十二页。
3、,由于发达国家和发展中国家存在着许多差别，设立(shl)一个专业性初级创伤救治课程十分有益。受伤者需经过长距离运输才能到达医院；受伤者接受救治的时间；发展中国家缺乏先进的技术仪器和设备；缺乏高素质的医务人员。,第六页，共四十二页。,目前，创伤预防仍是最安全和最廉价的创伤管理办法。当然这取决于当地(dngd)的实际情况如：文化背景人力政治背景卫生经费业务培训,第七页，共四十二页。,创伤(chungshng)救治的步骤,创伤救治的基本步骤包括：A气道；B呼吸；C循环；D神经(shnjng)损伤程度评估；E全身检查初检2-5分钟,第八页，共四十二页。,气道管理(gunl),评估气道。伤者能否(nn
4、fu)说话，呼吸是否费力？如存在呼吸道梗阻，应考虑如下步骤：提下颏/托下颌方法：将双手手指放在下颌骨的下面，轻轻上抬使下颌前移。注意颈部不过度后仰。清除异物或分泌物放置口咽通气道或鼻咽通气道：自舌背向口中插入口咽通气道，先向上，碰腭骨，旋转180再向下推入即可。鼻咽通气道润滑后，自鼻孔插入，放入口咽腔后。,第九页，共四十二页。,气管内插管，保持颈部(jn b)在中线位,保持呼吸道通畅，防止误吸不需面罩和通气道，即可有效(yuxio)供氧便于控制呼吸，防止CO2蓄积如果插管不成功，应在30秒内继续维持病人的通气。切记：病人会因缺氧死亡，但决不会死于没有气管内导管。环甲膜切开术适用于插管失败和通气
5、困难的患者。触诊可触及环甲膜；在环甲膜部位切开皮肤；使用血管钳扩大切口，插入4-6号气管内导管或小号气管套管。,第十页，共四十二页。,首要工作是建立和保持气道的开放与患者交谈患者语言清晰，说明气道通畅。意识不清患者多需要气道和通气支持。如考虑存在头颈部或胸部的损伤，在气管插管时应注意保护(boh)颈椎。意识不清的患者发生气道梗阻的最常见原因是舌后坠。,第十一页，共四十二页。,充分(chngfn)供氧（如果有条件，采用简易呼吸器或面罩给氧）,气道评估(pn)气道梗阻的症状包括：打鼾或咕噜声喘鸣或呼吸音异常焦虑不安（低氧时）呼吸费力或反常呼吸发绀,第十二页，共四十二页。,考虑(kol)进一步的气道
6、管理的必要性,为确保气道的通畅需作进一步气道管理的指征包括：气道梗阻无法解除颈部穿透伤并伴有不断(bdun)增大的血肿窒息低氧严重颅脑损伤胸部损伤颌面部损伤,第十三页，共四十二页。,呼吸(hx)管理,呼吸管理时应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常，如果不正常，应考虑如下步骤：张力性气胸和血胸的引流减压关闭(gunb)开放性胸外伤人工辅助通气,第十四页，共四十二页。,次要步骤是进行充分(chngfn)的通气,查处呼吸次数很有必要，并注意是否(sh fu)存在以下情况发钳穿透伤连枷胸开放性胸外伤有无辅助呼吸肌参与呼吸动作？,第十五页，共四十二页。,触 诊,气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊对鉴别诊断(z
7、hndun)血胸和气胸很有用处,第十六页，共四十二页。,听 诊,气胸(q xin)（患侧呼吸音减弱）异常呼吸音,第十七页，共四十二页。,复苏(f s)的措施,如在x线检查前就存在呼吸困难，可先行肋间隙穿刺在胸膜腔放置引流管引流血液和气体。当存在插管指征但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立气道。注意事项若有条件，应持续吸氧直到病情完全稳定。若怀疑有张力性气胸，应马上用粗针头在第二肋间隙穿刺入胸膜腔减压，为放置肋间负压引流管争取时间。若不可能在短时间内成功气管(qgun)插管，应首先考虑切开环甲膜造口。（必须有熟练的医务人员和足够的设备）,心脏(xnzng)生命支持,第十八页，共四十二页。,循环(
8、xnhun)管理,实施循环管理时应再次(zi c)检查氧供、气道和呼吸等情况。如果循环不正常，应考虑如下步骤：止血如果有可能应建立两条静脉通道输液,第十九页，共四十二页。,第三重要的步骤是建立良好(lingho)的循环,所谓休克是指器官灌注和组织氧合不足。在创伤患者最常发生的是低血容量性休克。休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促(jc)以及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少。,心血管参数(cnsh),第二十页，共四十二页。,休克的类型出血性休克（低血容量性休克）：多见于急性(jxng)失血或失液。创伤后的失血量常难以估计，尤其对于钝挫伤患者容易低估失血量。,胸膜
9、腔和腹腔可能隐藏有大量的血液股动脉(dngmi)干破裂时，失血量至少可达到2升骨盆骨折时，失血量常超过2升,第二十一页，共四十二页。,心源性休克(xik)：原因多为心功能低下，常见原因有：,心肌挫伤心包填塞(tin si)张力性气胸（由此导致回心血量骤减）心脏穿透伤心肌梗死此时颈内静脉压的测定非常必要，有条件时应监测并记录心电图。,第二十二页，共四十二页。,神经(shnjng)源性休克：,见于脊髓损伤等引起的交感神经(jiogn-shnjng)张力下降，多伴有低血压，可不伴反射性心动过速或皮肤血管收缩。,第二十三页，共四十二页。,感染性休克(xik)：,创伤早期少见，但多为创伤后几周内导致病人
10、死亡的直接原因（通过多器官功能衰竭(shuiji)）。最常见于腹部穿透伤和烧伤病人。,第二十四页，共四十二页。,循环复苏(f s)的措施,循环复苏的目的是恢复组织氧供。与大量失血时一样，循环复苏时，应首先考虑液体复苏。建立良好的静脉通道：需要置入至少2个大直径(zhjng)的静脉套管针，必要时深静脉穿刺。如果有可能所输注的液体（晶体液，例如生理盐水、平衡液）应预先加温以维持体温稳定。应注意低体温可导致凝血机制紊乱。应注意避免输注含糖的液体应及时采样做实验室检查和交叉配血。,心脏生命(shngmng)支持,第二十五页，共四十二页。,尿,尿量是反映循环储备的一个指标，不应少于0.5ml/kg/h。
11、意识不清的患者如持续处于(chy)休克状态，则需保留尿管。输血当持续存在血流动力学不稳的情况时，除输液外还应考虑输血。,第二十六页，共四十二页。,第一步：止血(zh xu),肢体的损伤：值得推荐的是加压包扎，对高能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过筋膜(jn m)下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整个受伤肢体进行加压包扎，才能控制住。胸部损伤：胸壁动脉出血最常见。放置胸腔引流管、间断吸引及有效镇痛，可帮助肺复张和止血。,第二十七页，共四十二页。,腹部(f b)损伤：,如果液体复苏仍不能维持收缩压在80-90mmHg，应尽快实施控制损伤的开腹：这项技术在实施之前需严密掌握适应(shyng)证，使
12、用恰当就能救命。,第二十八页，共四十二页。,第二步：容量(rngling)替代、保温和镇痛,容量替代治疗时应注意保温：生理凝血功能在体温38.5时处于最佳状态。当中心体温低于35时，止血就显得十分困难。在室外环境下长时间实施救治时，受伤者发生的体温很常见，即是在热带(rdi)环境中也是如此。给患者降温很容易，但复温很难，因而预防低体温就显得十分重要。所有的口服和静脉用液体都应维持在40-42.使用室温液体就意味着降温！,第二十九页，共四十二页。,低血压液体(yt)复苏：,如果病人止血不明确，应控制输液量维持收缩压在80-90mmHg。失胶体补晶体：在治疗失血性休克时，与晶体液相比，胶体液存在轻
13、微的负面作用。在存在吞咽反射的非腹部损伤患者，口服液体复苏比较安全有效。可服糖盐水。高渗液可导致血浆渗透压增高，并超过肠道粘膜的渗透压，容易产生(chnshng)负面效应。稀米粥值得推荐。,第三十页，共四十二页。,镇痛药的选择在：反复(fnf)静注0.2mg/kg氯胺酮，特别是在转运危重病人时适用。只有当病情基本稳定时，才考虑作进一步的检查。如果病情恶化，应立即再次实施初级救治。所有过程记录在案。,第三十一页，共四十二页。,神经(shnjng)损伤程度的评估,迅速做出神经功能评估：是否对呼应有反应，对疼痛有无语言应答，是否有意识不清。如果来不及做Glasgow意识(y sh)程度的评分，则采用
14、见解的AVPU系统评估法：A：清醒V：有无语言应答P：对疼痛刺激有无反应U：无反应,第三十二页，共四十二页。,全身检查,脱去患者的全身衣服，查找受损部位。如果考虑有颈部或脊椎损伤，制动(zh dn)就显得尤为重要,第三十三页，共四十二页。,只有当病情(bngqng)基本稳定时，才考虑做进一步检查。,如病情恶化，应立即再次实施初级(chj)救治。所有过程记录在案。全身检查主要包括：头颅检查：头皮和眼部异常情况外耳和鼓膜检查眶周软组织损伤程度检查,第三十四页，共四十二页。,颈部(jn b)检查,穿透伤皮下气肿气管(qgun)移位颈静脉充盈,第三十五页，共四十二页。,神经功能学的检查(jinch),
15、脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法脊髓运动功能感觉(gnju)和反射功能,Glasgow昏迷(hnm)评分法,第三十六页，共四十二页。,胸部(xin b)检查,锁骨(sug)和所有的肋骨呼吸音和心音心电图监测（如果有条件）,第三十七页，共四十二页。,腹部(f b)检查,腹部穿透伤多需要手术探查钝挫伤需要插入鼻胃管（复合面部损伤(snshng)除外）直肠检查插入尿管（在插入前检查尿道有无出血）,第三十八页，共四十二页。,骨盆和肢体(zht)的检查,骨折末端动脉搏动(bdng)刀砍伤，挫伤及其它的轻微伤,第三十九页，共四十二页。,X线检查（如果(rgu)有可能或有指征）,胸部及颈椎的x线检查（
16、重要的是显示清楚所有7个颈椎的椎体)骨盆和长骨(chngg)x线检查当存在头部损伤而不伴有局灶性神经功能障碍时，头颅x片对诊断有无颅骨骨折十分有用其它的可选择性的检查,第四十页，共四十二页。,谢 谢！,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,中国初级创伤救治(PTC)。通过讲座和实践技能培训使学员掌握(zhngw)一套创伤管理常规措施，重点介绍仅具基本设备时的基础创伤救治。使用血管钳扩大切口，插入4-6号气管内导管或小号气管套管。当存在插管指征但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立气道。休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促以及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少。创伤后的失血量常难以估计，尤其对于钝挫伤患者容易低估失血量,第四十二页，共四十二页。,
