1、第十三章 利尿药（Diuretics）,西安医学院药理学与毒理学教研室,第一页，共四十八页。,选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。主要用于各种(zhn)原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等。,利 尿 药（Diuretics）,第二页，共四十八页。,一、利尿药作用(zuyng)的生理学基础,尿液的生成：肾小球的滤过(l u)肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的分泌,第三页，共四十八页。,肾单位(dnwi)结构示意图,第四页，共四十八页。,一.利尿药作用的生理学基础：尿生成环节和利尿药 作用部位(一)肾小球滤过(l u)除血细胞和蛋白质以外
2、-原尿180L，终尿1-2L 1.肾血流量 2.有效滤过压 强心苷 心肌收缩力 多巴胺 原尿，但因有球-管平衡调节 机制，终尿量增加不明显。,肾血管(xugun)扩张,肾血流量和肾小球滤过(l u)率,第五页，共四十八页。,（二）肾小管重吸收及分泌(fnm)1.近曲小管：,Na+重吸收6070%，方式：Na+H+交换子（1：1）H+HCO3 H2CO3H2O+CO2碳酸酐酶（CA）H+的来源(liyun):H2CO3H+HCO3-乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影响Na+H+交换，作用于近曲小管，作用弱,第六页，共四十八页。,2.髓袢降支细段：只重吸收水-高渗,第七页，共四十八页。,3.髓袢升支粗段：重
3、吸收Na+35%，重吸收方式(fngsh)：Na+-K+-2Cl-共同转运子,第八页，共四十八页。,Na+重吸收35%，不吸收水。由 Na+-K+/2Cl-共同转运子驱动(q dn)Na+和 2Cl-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 K+通道回管腔 管腔正电位 驱动Mg2+与 Ca2+重吸收,第九页，共四十八页。,尿液的稀释：髓袢升支粗段对水不通透，随着NaCl的重吸收，小管液被稀释。尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成高渗状态，尿液流经集合管+抗利尿激素-大量水重吸收小管液被浓缩。高效利尿药：抑制髓袢升支粗段NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能(gngnng)，排
4、出大量近似于等渗的尿液-强大利尿作用。,对水不通透(tn tu)，对尿液的浓缩和稀释都有重要意义！,第十页，共四十八页。,肾单位(dnwi)结构示意图,第十一页，共四十八页。,4.远曲小管远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收10%NaCl，不通透水，小管液继续被稀释。中效利尿药：在此抑制(yzh)NaCl重吸收，仅影响稀释功能,小管液,组织(zzh)间液及血液,第十二页，共四十八页。,肾单位(dnwi)结构示意图,第十三页，共四十八页。,5.集合管重吸收NaCl 2-5%；重吸收方式:K+-Na+(醛固酮调节)低效利尿药：抑制(yzh)K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。,ATP,Na
5、+,K+,主细胞(xbo),小管液,组织(zzh)间液,醛固酮,第十四页，共四十八页。,肾单位(dnwi)结构示意图,第十五页，共四十八页。,据其作用部位和效能(xionng)分为三类：1.高效能利尿药（high efficacy diuretics）主要作用于髓袢升支粗段，如呋塞米等2.中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪等3.低效能利尿药（low efficacy diuretics）主要作用于远曲小管远端和集合管，如螺内酯等,常用(chn yn)利尿药的分类及代表药,第十六页，共四十八页。,二、常用(chn yn)的利尿
6、药,第十七页，共四十八页。,（一）高效能利尿药,又称为(chn wi)袢利尿药(loop diuretics)呋塞米(furosemide),又称速尿 布美他尼(bumetanide)依他尼酸(etcrynic acid),第十八页，共四十八页。,呋塞米(furosemide),【药理作用】利尿作用(zuyng)：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制髓袢升支粗段对NaCl的重吸收。特点：作用强、快、短；既降低肾脏对尿液的稀释功能，也降低浓缩功能；Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-排出均增加。扩血管作用,第十九页，共四十八页。,【临床(ln chun)应用】,1.左心衰伴急
7、性(jxng)肺水肿(acute pulmonary edema)：首选，iv.20-40mg,扩张容量血管前负荷 利尿(l nio)血容量前负荷左心衰引起的肺水肿。,第二十页，共四十八页。,心、肝、肾等病变引起的各类水肿；利尿(l nio)作用强大，不作首选。,2.其它(qt)严重水肿（severe edema）,【临床(ln chun)应用】,其他利尿药无效的严重水肿病人,第二十一页，共四十八页。,3.急性(jxng)肾功能衰竭（acute renal failure）,【临床(ln chun)应用】,第二十二页，共四十八页。,4.高钙血症（hypercalcemia）,【临床(ln ch
8、un)应用】,5.加速(ji s)排毒,第二十三页，共四十八页。,1.水电解质平衡(pnghng)失调（Water and electrolyte imbalance）,【不良反应】,过度利尿时出现(chxin)五低：低血容量 低血K+低血Na+低氯性碱中毒 低血Mg2+,第二十四页，共四十八页。,2.耳毒性（Ototoxicity）眩晕、耳鸣(r mng)、听力、暂时性耳聋。剂量依赖性。,【不良反应】,机 制,3.高尿酸血症（Hyperuricemia）,第二十五页，共四十八页。,4.其他胃肠反应(fnyng)：恶心、呕吐、大剂量胃肠出血。血液系统：WBC，PLT过敏反应：皮疹、嗜酸性粒细胞
9、,【不良反应】,第二十六页，共四十八页。,目前最强利尿药，效能高，效价强度大。呋塞米代用品 用于顽固性水肿及呋塞米无效者。耳毒性(d xn)极小。,布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸),依他尼酸（etacrynic acid,利尿(l nio)酸）,耳毒性(d xn)发生率较高，可引起永久性耳聋。少用。,第二十七页，共四十八页。,（二）中效利尿药,噻嗪类(thiazides)：氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide),口服利尿药，应用广泛；效能相同，效价不同(b tn)，效价强度比较：氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊甲噻嗪(最强)。,第二十八页，共四十八页。,氢氯噻嗪,【药理作用】
10、利尿作用：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转子；特点：作用温和(wnh)、持久 只影响尿液的稀释过程 Na+、K+、Cl-排出 Ca2+排出减少降压作用抗利尿作用,第二十九页，共四十八页。,【临床应用】水肿(shuzhng):心性水肿：慢性心衰主要治疗药物之一。肾性水肿：肝硬化腹水：宜与螺内酯合用。高血压病 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；高尿钙伴肾结石：促进Ca2+的重吸收，减少Ca2+在 肾小管腔沉积。,氢氯噻嗪,第三十页，共四十八页。,不良反应：四低四高电解质紊乱：低血钾，低血钠，低血镁、低氯性碱中 毒，高血钙高尿酸血症：利尿细胞外液血容量近曲小管对尿酸再吸收(xshu)诱发或加
11、重痛风发作，停药可恢复，痛风病人慎用。高血糖：抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用。高血脂：血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白高血脂症者慎用。,氢氯噻嗪,第三十一页，共四十八页。,（三）低效利尿药,两类：保钾利尿药和碳酸酐酶抑制(yzh)药保钾利尿药：螺内酯和氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,第三十二页，共四十八页。,螺内酯,又名安体舒通,【药理作用】部位(bwi)：远曲小管和集合管机制：醛固酮的竞争性拮抗药；抑制Na+-K+交换，产生排Na+保K+的作用,第三十三页，共四十八页。,螺内酯,又名安体舒通,【临床应用(yngyng)】利尿作用弱，起效慢 醛固酮升高有关的水肿
12、：肝硬化和肾病综合征 充血性心衰,【不良反应】高血钾：最常见(chn jin)。性激素样作用,第三十四页，共四十八页。,氨苯蝶啶 阿米洛利,药理作用抑制远曲小管末端和集合管对Na+的重吸收，减少K+的排泄。利尿(l nio)作用弱临床应用合用治疗顽固性水肿不良反应：高血钾,第三十五页，共四十八页。,三、渗透性利尿药,又称脱水药，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。特点：1.不易通过毛细血管进入组织；2.易经(y jn)肾小球滤过而不易被肾小管 再吸收；3.在体内不被代谢；4.无毒性、无抗原性。,第三十六页，共四十八页。,【药理作用】1.脱水作用 静注后血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移2.利尿
13、作用 组织脱水血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎(jh)不吸收原尿渗透压 使近 曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收 抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的渗透 压 抑制集合管对水的再吸收。,甘露醇：20%的高渗溶液(rngy),第三十七页，共四十八页。,【临床应用】脑水肿：降低颅内压首选(shu xun)青光眼预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。,甘露醇：20%的高渗溶液(rngy),第三十八页，共四十八页。,山梨醇 Sorbitol 是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用(xunyng)
14、。葡萄糖 Glucose 50%高渗溶液易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救。一般与甘露醇合用。,第三十九页，共四十八页。,利尿药作用(zuyng)部位示意图,第四十页，共四十八页。,Thank You!,第四十一页，共四十八页。,练习题-单选,1.关于利尿药的作用部位，下列哪项是错误(cuw)的？呋塞米作用于髓袢升支粗段 氢氯噻嗪作用于远曲小管近端 布美他尼作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小 管近端D.氨苯蝶啶作用于远曲小管和集合管E.乙酰唑胺作用于近曲小管2.有关噻嗪类利尿药的叙述，错误的是 具有降压作用 B.可升高血脂C.使尿酸排出增加 D.可升高血糖E.可促进远曲小
15、管对钙离子的重吸收,第四十二页，共四十八页。,3.下列哪种利尿药的作用强度和肾上腺皮质功能有关？A.呋塞米 B.螺内酯 C.氨苯蝶啶 D.阿米洛利 E.氢氯噻嗪4.慢性心功能不全应禁用(jn yn)下列哪种药物？A.呋塞米 B.氢氯噻嗪 C.螺内酯 D.氨苯蝶啶 E.甘露醇,练习题-单选,5.治疗特发性高尿钙症伴尿结石可选用 A.呋塞米 B.氢氯噻嗪 C.螺内酯 D.甘露醇 E.氨苯蝶啶6.通过竞争醛固酮受体而发挥(fhu)利尿作用的药物是 A.氨苯蝶啶 B.乙酰唑胺 C阿米洛利 D.布美他尼 E.螺内酯,第四十三页，共四十八页。,7.长期应用可能升高血钾的药物是 A乙酰唑胺 B阿米洛利 C布
16、美他尼 D甘露醇 E氯噻酮 8.下列哪种利尿药不宜与卡那霉素合用？A乙酰唑胺 B阿米洛利 C呋塞米 D甘露醇 E氯噻酮9.对于各种原因(yunyn)引起的脑水肿应首选 A氢氯噻嗪 B乙酰唑胺 C呋噻米 D布美他尼 E甘露醇10.下列何药可减弱呋塞米的利尿作用？A庆大霉素 B吲哚美辛 C阿司匹林 D阿米洛利 E地高辛,练习题-单选,第四十四页，共四十八页。,11.对听力有缺陷及急性肾衰的患者宜选用的高效 利尿药是 A氢氯噻嗪 B布美他尼 C依他尼酸 D阿米洛利 E呋塞米12.治疗醛固酮增多症的水肿病人(bngrn)，合理的联合用药为 A氢氯噻嗪+呋塞米 B布美他尼+螺内酯 C依他尼酸+氨苯蝶啶 D螺内酯+氢氯噻嗪 E螺内酯+氨苯蝶啶,练习题-单选,第四十五页，共四十八页。,1.有关脱水药的特点，下列说法正确的是 A不易从血管进入到组织中去 B容易经过肾小球滤过 C不易被肾小管再吸收 D在体内不被代谢成其他物质 E必须静脉注射给药发挥脱水作用2呋塞米的不良反应包括 A高尿酸血症 B高血钙症 C听力下降 D低钾血症 E耳毒性3下列哪项是氢氯噻嗪的临床适应证？A尿崩症 B高血压 C痛风(tn
