1、危重病人的观察(gunch)与护理要点,授课(shuk)人：龙正兰2015.09,第一页，共二十九页。,1、危重病人的病情(bngqng)观察,2、急救工作的组织(zzh)管理,3、危重病人抢救(qingji)制度,4、危重病人的护理,内 容,第二页，共二十九页。,一、危重病人的病情(bngqng)观察,护士应熟悉病情观察(gunch)的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能发生变化,如果抢救及时,护理(hl)得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要
2、而严谨的工作，是争分夺秒的战斗。,第三页，共二十九页。,一、病情观察(gunch)的意义,一、危重病人的病情(bngqng)观察,病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官(gnjuqgun)及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。这就要求护士必须做到“五勤”：,第四页，共二十九页。,利用(lyng)视觉，配合触、听、嗅觉及使用辅助仪器，以提高观察的准确性。观察的内容包括病人的外观、行为、意识以及各系统的生理和病理变化。,利用耳或听诊器来分辩由病人身体不同(b tn)部位所发出的声音及其所代表的不同(b tn)意义。,利用触觉来了解所触及(ch j)体表的温度、湿度、弹
3、性、光滑 度、柔细度及脏器 的外形、大小、软硬度、移动 度及跳动情况。,利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。,1.询问 2.阅读各种信息资料 3.借助仪器,方法,二、病情观察的方法,第五页，共二十九页。,一般(ybn)情况,1 发育(fy)与体形,2饮食(ynsh)与营养,3面容与表情,4体位与步态,5皮肤与粘膜,6呕吐物,7排泄物,8 睡眠,三、病情观察的内容,第六页，共二十九页。,1发育(fy)与 体形,2饮食(ynsh)与 营养,3面容(minrng)与 表情,4体位与 步态,（一）一般情况,发育正常与否通常与年龄、智力及体格成长之间的关系来判断。临床上将正常人体形分为三型
4、：（1）均称型（正力型）（2）瘦长型（无力型）（3）矮胖型（超力型）,应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。,健康人表情自然、神态安怡。疾病可使人的面容和表情发生变化。,体位是指个体在卧位时所处的状态。常见自主体位、被动体位和强迫体位。步态即走动时所表现的姿态。常见蹒跚步态(鸭步)；醉酒步态；共济失调步态。,第七页，共二十九页。,5皮肤(p f)与粘膜,6呕吐物,7排泄物,8.睡眠(shumin),（一）一般(ybn)情况,主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无破溃、出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的
5、性状、量、色、气味及伴随症状等。,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,注意睡眠的深度、时间，有无失眠、入睡困难、易醒、早醒等情况。,第八页，共二十九页。,面容(minrng)与表情,（1）急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼(by)扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病病人。,(2)慢性病容：表现为面色苍白或灰暗(hu n)，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病病人。,(3)二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,(4)病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水
6、、急性腹膜炎等严重疾病病人。,第九页，共二十九页。,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生(fshng)不同程度的变化。,意识是大脑高级神经中枢(shn jn zhn sh)功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,（二）生命(shngmng)体征,（三）意识状态,第十页，共二十九页。,意识(y sh)障碍,意识(y sh)障碍,嗜 睡,意识(y sh
7、)模糊,昏 睡,昏 迷,是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,病人处于熟睡状态，不易唤醒。经强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。,最严重的意识障碍，按其程度可分为三种。,第十一页，共二十九页。,昏 迷,深昏迷(hnm),中度(zhn d)昏迷,浅昏迷(hnm),意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情
8、及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱。,意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,第十二页，共二十九页。,（四）瞳孔(tngkng),（五）心理(xnl)状态,观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。正常的瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径
9、为25mm，调节反射两侧相等(xingdng)。病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。,心理状态的观察应从病人对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否正常，有无记忆力减退。,第十三页，共二十九页。,（六）特殊检查或药物(yow)治疗的观察,特殊(tsh)检查,药物(yow)治疗,临床上，对未明确诊断的病人，常常要作一些特殊检查，如各种造影（冠状动脉造影、胆囊造影等）、各种内镜检查（胃镜、腹腔镜等）、各种穿刺术（胸穿、腹穿等）。护士应重
10、点了解这些检查注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。,药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。应用引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋（瓶）的位置等。,第十四页，共二十九页。,二、急救(jji)工作的组织管理,2、制定抢救(qingji)方案,3、制定抢救(qingji)护理计划,4、做好查对工作和抢救记录,1、组成抢救小组 一般可分为全院性和科室（病区）性抢救两种。护士可在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理。,（一）急救工作的组织管理,第十五页，共二十九页。,
11、二、急救(jji)工作的组织管理,8做好交接班工作(gngzu),5安排护土参加医生组织的查房、会诊、病例(bngl)讨论。,（一）急救工作的组织管理,6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。,7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。,第十六页，共二十九页。,（二）急救(jji)工作的管理,急救(jji)工作的管理,1急救室急诊室和病区均应设抢救室。病区抢救室宜设在靠近护士办公室的单独房间内。要求宽敞、整洁(zhngji)、安全、安静、光线充足。,2急救床 以能升降的活动床为佳
12、，必要时备复苏板一块，作胸外心脏按压时使用。,4急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。,3抢救车内置：(1)急救 药品(2)无菌物品(3)一般用物 1)无菌用物 各种注射器及针头、输液器及输液针头、输血器及输血针头、开口器、压舌板、舌钳、牙垫、各种型号的医用橡胶手套、各种型号及用途的橡胶或硅胶导管、无菌治疗巾、无菌敷料、皮肤消毒用物等。2)非无菌用物 治疗盘、血压计、听诊器、手 电筒、止血带、玻璃接头、夹 板、宽胶布、火柴、酒精灯、多头电源插座等。,第十七页，共二十九页。,三、危
13、重病人抢救(qingji)制度,一、对危重患者，应做到详细(xingx)询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化及时进行抢救。,二、抢救工作应由值班(zh bn)医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长、必要时开起绿色通道。,三、凡属危重抢救病人，主管医师或护士应填写病重（危）通知单一式三份，并请病人或家属签字，交家属和医务科各一份，病历保留。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记
14、。认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。,第十八页，共二十九页。,三、危重病人抢救(qingji)制度,四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备(zhnbi)工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。,五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一
15、遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实(j sh)补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。,六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。,第十九页，共二十九页。,三、危重病人抢救(qingji)制度,七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要(byo)时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。,八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、
16、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救(qingji)。不得因抢救(qingji)而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。,九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从；总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。,第二十页，共二十九页。,四、危重病人的护理(hl),危重病人可以(ky)分为以下四类,年老体弱(nin lo t ru)型,神志不清型,高热谵妄型,休克型,病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。,第二十一页，共二十九页。,由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡(kuyng)及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗两次
