1、医学院 赵伟英,-急危重症护理学,危重症患者(hunzh)监测,危重症患者(hunzh)监测,第一页，共七十二页。,Objectives,掌握各类压力监测(jin c)的临床意义；动静脉置管护理,制定并实施合理的监测、护理(hl)方案。,知识(zh shi),培养高度的责任心及良好的监护意识；结合案例,掌握血流动力学临床观察的内容。,第二页，共七十二页。,contents,患者(hunzh)的诊断,性别、年龄，重要(zhngyo)化验报告,入室(r sh)前评估,生命体征是否稳定,入监护室的主要原因,第三页，共七十二页。,一般(ybn)状况的评估 清醒？设备？药物？化验？,C-circulat
2、ion 脉搏？心电监护？血压(xuy)？意识？complaint 致命症状？伴随症状？,入室(r sh)评估,B-breathing 呼吸音？人机配合?氧饱和度？,A-airway 通畅？人工气道固定？,D-drugs 已给的？现用的？diagnostic tests 已做的？处理否？,E-equipment 导管？仪器？,第四页，共七十二页。,head-to-toe approach,结合患者(hunzh)，突出专科化和个体性,全身(qun shn)评估,常规(chnggu)监测,systems approach,持续评估,第五页，共七十二页。,-重症监护(jinh),血流动力学监测(jin
3、 c),血流动力学监测(jin c),第六页，共七十二页。,案例(n l):,患者,男性，39岁。因利器致胸腹部外伤,面色苍白,呼吸(hx)浅弱,HR 40次/分，Bp60/40mmHg，腹部伤口敷料渗血，既往体健。,动脉(dngmi)血压,中心静脉压,第七页，共七十二页。,血流动力学监测(jin c),意识、心率/心律、尿量、末梢循环 目的、功能、监护导联、监护要点(yodin)方法、临床意义、护理要点 适应症、监测、临床意义、导管护理 适应证、监测、临床意义、并发症 PiCCO；IABP,临床(ln chun)观察,心电监护,动脉血压,CVP,Swan-Ganz,其 他,第八页，共七十二页
4、。,一、临床(ln chun)观察,第九页，共七十二页。,一、临床(ln chun)观察,意识(y sh)、表情,脉搏、心率、心律(xn l)、心音,动脉血压,尿 量,毛细血管充盈时间,1,颜面、口唇和肢端色泽、温度,6,5,4,2,3,第十页，共七十二页。,CO=SVHRHR160次/分 HR 50次/分,心 率 heart rate,HR,正常值：60100次/分临床意义：心输出量 休克指数(zhsh)心肌耗氧量,休克(xik)指数=HR/SBP 0.5：正常 1：失血量20-30%1：失血量30-50%,Rpp=SBP HR 12000：正常(zhngchng)12000：耗氧量增加,第
5、十一页，共七十二页。,二、心电监护,第十二页，共七十二页。,目的：发现和识别心律失常(xn l sh chn)；及时发现心肌损害；监测药物、电解质的影响；观察起搏器的功能。,第十三页，共七十二页。,心电监护仪类型：1.心电监护系统：由中央监测仪和46台床边监测仪组成2.动态(dngti)心电图监测仪：Holter心电图监测仪3.遥控心电图监测仪,第十四页，共七十二页。,综合(zngh)导联 综合导联 综合导联,心电导联连接(linji)及其选择,第十五页，共七十二页。,电极片位置(wi zhi)：左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）左腿电
6、极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部 参照电极：右锁骨中线第6、7肋间或右髋部 胸部电极：胸骨右缘第4肋间,第十六页，共七十二页。,5导心电监护连接线可监测(jin c)：肢体导联（、avR、avL、avF、），胸导联,第十七页，共七十二页。,1.交流电干扰 2.肌电干扰 3.线路连接不良(bling)4.电极放置位置不当,心电监测(jin c)伪差的因素,第十八页，共七十二页。,监护(jinh)要点：,1.放置电极前注意清洁皮肤；2.避开电除颤或心电图导联的位置；3.导联（P波明显）；QRS波群振幅能触发心率计数；4.避免各种干扰所致的伪差；5.48h左右(zuyu)更换电极片，防干扰及皮肤刺
7、激；6.ST段异常、心脏器质性病变时需做12导联心电图。,第十九页，共七十二页。,三、动脉(dngmi)血压(arterial blood pressure，ABP),第二十页，共七十二页。,1.收缩压(systolic blood pressure，SBP)与各脏器的临界关闭压有关2.舒张压(diatolic blood pressure，DBP)与冠状动脉灌注压(CPP)有关 3.平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)与心排血量和体循环阻力(zl)有关 MAP=DBP+1/3脉压 正常值：60100mmHg,血压(xuy)与组织灌注？,第二十一页，共七十二页。,
8、测量方法,1.无创血压监测法 肱动脉(dngmi)自动化无创测压法（NIBP）优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好 缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木 2.动脉穿刺插管直接测压法 优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能 缺点：穿刺相关并发症,适应(shyng)证？,第二十二页，共七十二页。,2.动脉穿刺(chunc)插管直接测压法,（1）置管部位 桡动脉 首选(shu xun)足背动脉 股动脉、肱动脉,压力(yl)换能器,三通,糖尿病患者？,第二十三页，共七十二页。,（2）Allen试验：评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环(xnhun)情况 57秒 尺动脉血供情况良好 71
9、5秒 尺动脉血供情况较差 15秒 不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉,可以(ky)观察禁忌,第二十四页，共七十二页。,动脉(dngmi)波形,第二十五页，共七十二页。,临床意义,1.正常动脉压力波形 2.一般认为，直接测压通常(tngchng)较间接测压高520mmHg；足背动脉的收缩压较桡动脉高约10mmHg，舒张压低10mmHg。3.常见影响直接测压的因素包括：监测仪零点的偏移 管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；连接部分脱开（多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）,心脏收缩变异（SPV）：在使用机械通气(tng q)治疗时可以预测血容量的不足。测量在通气(tng q)周期中，最高和最
10、低收缩压差。麻醉情况下8-10mmHg；低血容量性休克，可达到20mmHg。,第二十六页，共七十二页。,4.异常动脉压波形矮小、低平波形高大、跳跃(tioyu)波形双重搏动波形交替变化波形二联波形、不规则波形,第二十七页，共七十二页。,监护(jinh)要点,1.部位 2.穿刺点护理：无菌、敷料更换、固定、观察 3.导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或 4-8h/次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间3天。4.换能器调零：置于心脏同一水平(shupng)，每8h调零（将换能器置第4肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。5.观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢
11、体活动。6.并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。,第二十八页，共七十二页。,课后思考题：,1简述Allen试验的目的和意义。2.哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察(gunch)处理？,第二十九页，共七十二页。,四、中心(zhngxn)静脉压（central venous pressure，CVP）,第三十页，共七十二页。,是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈(chngyng)压、静脉内壁压力（静脉内血容量）、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。,512cmH2O（0.491.18kPa）,5,12,0,颈内、锁骨(sug)下静脉,第三十一页，共七十二页。,1.各类大
12、中手术，尤其是心血管、颅脑和胸 部大而复杂的手术。2.各种类型的休克。3.脱水、失血和血容量(rngling)不足。4.右心功能不全。5.大量静脉输血、输液。,适应(shyng)证,第三十二页，共七十二页。,临床意义,1.正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）反映右心室前负荷和血容量 1520cmH2O：右心功能不良2.影响因素 病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；低血容量、脱水。神经(shnjng)体液因素 药物（血管活性药物）麻醉插管和机械通气、PEEP；体位,患者急诊手术(shush)后，入ICU治疗，测CVP 5 cmH2O，ABP 96/60mmHg，
13、给予补液，4h后测CVP 5 cmH2O，ABP 88/54mmHg。,第三十三页，共七十二页。,CVP与BP的关系(gun x)的临床意义,第三十四页，共七十二页。,护理(hl)要点（中心静脉导管）,1.准确测量，紧密连接，确保测压管路内无空气、无凝血块等，管道无扭曲；2.定时调零，换能器置于腋中线第四肋间隙；体位改变、波形异常随时调零；3.穿刺点护理（无菌、敷料更换、固定、长度、观察）；4.导管及输液管护理：冲洗，输液完后肝素正压封管；5.并发症的防治：感染；出血(ch xi)及血肿；血栓形成；空气栓塞；血胸、气胸；神经和淋巴管损伤。,第三十五页，共七十二页。,5.并发症防治 感染：无菌操
14、作；穿刺点护理；肝素冲洗(chngx)；出血及血肿：熟悉解剖掌握穿刺要点；误入动脉局部压迫；血栓形成：肝素冲洗 空气栓塞：连接紧密，避免管道脱开 血、气胸，神经和淋巴管损伤：熟悉解剖，认真操作。,第三十六页，共七十二页。,四、漂浮(pio f)导管（Swan-Ganz导管）,第三十七页，共七十二页。,S_G-19,气囊(qnng)连接口,CVP近端,热敏电阻(r mn din z),气囊(qnng),远端,PAP,CVP,热敏电阻连接口,近端连接口,远端连接口,第三十八页，共七十二页。,置管路径(ljng)：,经右颈内或锁骨下静脉(jngmi)路径,充气(chn q)：1.21.5ml,左心房
15、同一水平PA第一分支,第三十九页，共七十二页。,PA,RA,RV,LV,PV,LA,支气管,肺泡(fipo),肺毛细血管楔压（PCWP）左心室舒张(shzhng)末期压（LVEDP）,Swan-Ganz导管(dogun),第四十页，共七十二页。,1.急性呼吸窘迫(jingp)综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。2.低血容量性休克。3.循环功能不稳定病人。4.区分心源性肺水肿。,适应(shyng)证,第四十一页，共七十二页。,临床意义,1右心房压（RAP）正常平均压：16mmHg RAP低于正常：血容量不足(bz)2右室压（RVP）收缩压：1528mmHg 舒张压：06mmHg 舒张末压：2
16、6 mmHg,第四十二页，共七十二页。,3肺动脉压（PAP）收缩压：1528mmHg 舒张(shzhng)末压：514mmHg 平均压：1020mmHg,第四十三页，共七十二页。,4肺毛细血管(mo x xu un)楔压（PCWP)正常值：平均压 812mmHg 5mmHg 体循环血量不足 18mmHg 肺淤血 30mmHg 肺水肿,第四十四页，共七十二页。,（1）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。PCWP 平均肺静脉压 左房平均压 左室舒张末压（无肺与二尖瓣病变时）（2）指导治疗 扩容补液；强心药物；血管活性药物（3）选择最佳PEEP（4）通过压力波形分析，可帮助(bngzh)确实漂浮导管位置,第四十五页，共七十二页。,5心排血量（CO）在近端孔注入(zh r)(1525或05)的5%GS或0.9%NS10ml，速度2ml/s，一般连续测3次，取其平均测定值。正常值：4.08.0L/min,热敏电阻(r mn din z),近端开口(ki ku),第四十六页，共七十二页。,心排血量测量(cling)装置,第四十七页，共七十二页。,护理(hl)要点,监测注意事项：（1）
