1、反流性食管炎,大头(dtu)医生,编辑整理,第一页，共三十七页。,英文名称,reflux esophagitis,第二页，共三十七页。,类别(libi),胸外科/食管疾病(jbng)/食管损伤及食管炎症性疾病/食管炎症性疾病,第三页，共三十七页。,ICD号,K21.0,第四页，共三十七页。,概述(i sh),胃食管反流分为生理性和病理性两种。生理性胃食管反流见于正常人，反流物可很快被食管清除，不会发生损伤食管黏膜而出现症状，因而无临床意义。若反流较正常人发生频繁，不能及时清除酸性消化性胃液以及胃蛋白酶、胆汁、胰液(yy)，就会损伤食管黏膜发生食管炎，甚至食管狭窄。反流性食管炎的症状易与消化性溃
2、疡相混淆，且放射科做一般性检查时，并不将检查反流作为常规，故易被误诊。随着对本病病理、生理的深入研究及检查方法的进展，反流性食管炎的诊治也逐渐为人们所重视。,第五页，共三十七页。,病因(bngyn),1.裂孔疝 常见的是滑动疝。食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔(xingqing)。胃体的上升使膈脚分开，裂孔扩大。疝囊小时，随体位、用力及咳嗽而上下滑动。疝囊增大后不再滑动，改变了裂孔附近的正常解剖关系，造成食管胃接合部闭合不全。胃的疝入使食管进入胃的His角消失，膈食管膜被拉长，变薄，腹段食管上移，使接合部的闭合功能进一步恶化。裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎。2.外科手术后 扰乱食管裂
3、孔正常解剖关系及影响食管胃接合部功能的手术均可在手术后发生反流性食管炎，如迷走神经切断术、食管下段肌层切开术、胃大部切除术等。,第六页，共三十七页。,病因(bngyn),术后长期插胃管，可使贲门不能完全关闭而引起食管炎，但病因解除后可以恢复。3.妊娠呕吐 因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢复，无须任何治疗。呕吐及长期呃逆(n)亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎，去除病因后可以恢复正常。4.其他疾病 新生儿及婴幼儿在发育过程中，因有食管下括约肌功能不良而发生反流，随幼儿发育，大部分可减轻。尚有原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全，及因器质性疾病如食管下段及
4、贲门部肿瘤、硬皮病和各种造成幽门梗阻的，均能引起反流性食管炎。,第七页，共三十七页。,发病(f bng)机制,正常生理情况下管状食管(shgun)进入胃囊斜向右侧成一角度称His角，将胃底推向食管起到活瓣作用，机械地把防止胃食管的反流。贲门部食管入口处的黏膜聚拢多及食管下的高压区亦均为防止反流的重要因素。这些正常解剖关系均起着防止胃食管反流的作用。破坏了防止胃食管反流机制，食管胃接合部闭合不全就会导致频繁反流。造成胃食管反流的意见不一，一般认为胃食管反流病人的膈食管膜附着点较正常人低，腹内食管段很短或消失。,第八页，共三十七页。,发病(f bng)机制,使整个食管段经受低于大气压的负压，使食管
5、腔扩大而发生反流。另一可能发生反流的机制是膈食管膜的张力增加，使食管远端经常受牵拉而开放。发生反流常在体重超常病人或过度用力或姿势不当时发生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有较多脂肪，减少了附着于食管腹段的长度。重吸烟及饮酒者有非特异性食管炎，使膈食管膜及远端食管有粘连，亦减少了腹段食管的长度。上述的假设均涉及膈食管膜的异常。反流在一定程度上是生理性的，若并发(bngf)食管炎则成为病理性。,第九页，共三十七页。,发病(f bng)机制,食管上皮长期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜与胃酸接触持续的时间决定于反流的频率(pnl)及每次反流持续的时间，并由食管对酸清除的速度而定。经24
6、h连续监测食管内pH值，其正常值是5.06.8，pH值低于4.0被认为是存在反流，因为pH 1.83.8时是蛋白酶最适当活动的上限。在直立位及清醒状态时，因为重力清除及吞咽动作以及碱性唾液的中和作用，正常人的反流不造成损害。频繁的反流，尤其在仰卧及深睡时，食管无活动，虽然反流少，但清除慢，没有重力帮助清除，亦没有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的发生率就高。,第十页，共三十七页。,发病(f bng)机制,反流物的性质除食物外，胃液内含有酸、蛋白酶及黏液，加之胆盐、胰酶对食管黏膜极为敏感(mngn)，均可发生食管炎或食管功能改变，或二者均有。综合以上诸因素，反流促进了食管炎的发生。慢性反流病人，
7、溃疡的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱状上皮代替。贲门上端柱状上皮超过3cm时称之为Barrett食管或柱状上皮症。若持续有反流存在，在鳞柱状上皮交界处可出现溃疡，有发生腺癌的高度危险性。,第十一页，共三十七页。,临床表现,1.烧灼痛 是由于反流的胃酸化学性刺激食管上皮下的感觉神经末梢造成。典型的烧灼痛症状位于胸骨下方，并向上放散。根据迷走神经的分布(fnb)，有时可放射至颈部、腭或耳部。常见的是放射到背部两侧肩胛间。烧灼感可经饮水或服制酸剂或含糖块刺激唾液分泌及食管原发蠕动而得到缓解。尤其在进食某些辛辣食物后最易发生，弯腰、用力或平卧时均可引起，直立位减轻，这是因采取直立姿势走动促进了食
8、管清除的作用。,第十二页，共三十七页。,临床表现,体位性烧灼痛加重，高度提示为反流所致(su zh)。2.吞咽疼痛 因食物团刺激发炎的食管或食管痉挛引起。痉挛性疼痛与烧心的分布和放射部位相同。食团在食管炎区及部分狭窄或运动功能不协调区使食管急性扩张，发生第三收缩或痉挛。病人可感到食物或液体在食管上方停顿，要等待食团向下行或饮水冲下，食团停顿上方的扩张食管可产生十分严重的疼痛。痉挛性疼痛亦可由反流引起。3.吞咽困难多由于反流引起食管炎症导致运动不协调引起，开始几口食物下咽很困难，随后下咽就比较容易。,第十三页，共三十七页。,临床表现,炎症发展至管腔狭窄者出现下咽固体食物发生梗阻，食物进入胃内很慢
9、，积存于食管内，直至反胃或发生高度吞咽困难，后期才发生严重梗阻，病人只能进流质食物。一般(ybn)良性狭窄的病程较长，狭窄段较短者，病人可以维持营养，狭窄段长者影响进食，出现营养不良及贫血。3.反胃 胃酸或胆汁反流进入口腔后壁说明胃食管有反流。胃内容物可被吐出或咽下，在咽及口腔内留着一种酸味或苦味，造成口臭或味觉损害，受慢性刺激的口唇可能有烧灼感。,第十四页，共三十七页。,临床表现,进食、用力或体位改变后均可发生反胃。常伴有胃肠胀气、呃逆。夜间反流还可引起(ynq)咳嗽、吸入性肺炎或发生窒息。4其他症状 反流物通过环咽括约肌进入咽喉，可造成喉、气管误吸，发生炎性声带息肉，易感病人易激发哮喘。弥
10、漫性食管炎或侵入性溃疡可发生吐血，慢性失血。少数穿透性溃疡可发生食管穿孔。,第十五页，共三十七页。,其他辅助(fzh)检查,首选食管镜检查，一般经食管镜及组织学活检对食管炎可分为4度：度：轻度炎症。内镜见食管下段黏膜较正常稍红。活检镜检食管上皮的基底膜增生，表面细胞有脱落，近表面处有血管乳头，尚未形成真正(zhnzhng)的食管炎，不是反流造成的特征，不需抗反流治疗。度：炎症较重，但无溃疡。内镜见黏膜明显发红，组织学见为血管化的上皮及其出血的小灶。度：表面上皮继续脱落，发生表面溃疡(a)，溃疡广泛并融合(b)。,第十六页，共三十七页。,其他(qt)辅助检查,内镜很易确认，溃疡可进展为溃疡性食管
11、炎。度：食管狭窄。溃疡的深入发展累及食管周围组织及淋巴结，导致(dozh)食管壁增厚及水肿。在间歇期中发生食管瘢痕及纤维化收缩，造成食管狭窄，狭窄部常位于食管胃接合部上方35cm处。也可使食管短缩，使食管胃接合部提升入纵隔内。手术处理时不能使食管胃接合部重新返回腹腔。,第十七页，共三十七页。,诊断(zhndun),根据(gnj)临床表现，结合食管镜检查均能确诊。,第十八页，共三十七页。,鉴别(jinbi)诊断,1.心绞痛 食管炎的肌性疼痛与心绞痛可单独存在，有时同时存在，均可用硝酸甘油等缓解，鉴别很困难。心源性疼痛常横向胸部放射，而食管性疼痛垂直放射。两种类型的疼痛均能被运动突然引起，但改变体
12、位用力时可发生反流，而持续不用力的运动可造成心绞痛。2.癔症球 是指病人主诉喉部有异物感，不能起始吞咽，有堵塞感，临床检查(jinch)未见器质性病变。认为是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有时为少数病人的仅有的症状而导致误诊。,第十九页，共三十七页。,治疗(zhlio),1.内科治疗 目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动(hudng)疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。药物
13、治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。,第二十页，共三十七页。,治疗(zhlio),藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。2.手术(shush)治疗 治疗目的：修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。手术的适应证：食管旁裂孔疝；裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作经内科治疗无效；反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄；巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手
14、术治疗。,第二十一页，共三十七页。,治疗(zhlio),抗反流手术：目的是为了重建一项闭合机制。最有效的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织，使反流减少至正常水平及可以嗳气，以避免胃扩张，可经腹腔或胸腔手术，手术方法有Nissen胃底折叠(zhdi)术、Belsey Mark 手术、Hill手术、Collis-Belsey手术等。Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流。Belsey Mark 手术是将食管后方的膈肌脚缝缩，以恢复食管胃的锐角和食管下端高压区。Hill手术是折叠食管下端，并同时将修补处与膈肌的正中弓形韧带固定，以保持腹内食管的长度，使食管下括约肌段的
15、腔内压升高，重新恢复括约肌的作用。,第二十二页，共三十七页。,治疗(zhlio),反流性食管炎合并狭窄及引起(ynq)食管短缩的病人多选择Collis-Belsey手术，是将食管胃角向下切开重新缝合成形新的食管胃角。,第二十三页，共三十七页。,预后(yhu),常用的Nissen胃底折叠术，Belsey 4点手术及Hill手术，术后疗效满意。据报道，术后早期(zoq)症状得以解除者，最低为47%，但大都为80%90%，完全失败者占5%，其余得到改善，手术死亡率均在1%以下。为控制食管炎，做抗反流手术时不应做迷走神经切断术，否则会影响胃的排空。,第二十四页，共三十七页。,疾病(jbng)分级,依据
16、内镜下食管粘膜损伤(snshng)的程度，将反流性食管炎分为A、B、C、D四级。A级食管炎是指食管黏膜的损伤局限于黏膜皱襞，未融合；且糜烂的长度小于5mm，B级食管炎的糜烂长度大于5mm；C级食管炎食管损伤有融合，但不超过食管环周的75%；D级食管炎指食管环周的黏膜损伤。,第二十五页，共三十七页。,发病(f bng)原因,引起反流性食管炎的先决条件是胃内容物越过下食管括约肌（LES）反流至食管内，而食管本身不能将反流物尽快的清除，造成胃内容物在食管内的长时间滞留，胃内容物中的损伤因素(yn s)如酸、胆汁酸、胃蛋白酶等对食管黏膜的损伤而导致反流性食管炎。,第二十六页，共三十七页。,发病(f bng)机理,反流性食管炎发病的病理生理基础是食管胃运动动力障碍(zhng i)，包括食管体部的运动功能、LES功能及胃运动功能障碍。引起这些功能障碍的原因除了解剖结构的异常（如食管裂孔疝）外，某些疾病（如糖尿病）、药物（如平滑肌松弛剂）和食物（如高脂食物、巧克力、咖啡）都可能导致LES功能障碍，引起反流。食管-胃解剖图,第二十七页，共三十七页。,诊断(zhndun)鉴别,辅助检查 内镜检查是诊断反
