1、发作(fzu)性呼吸困难6小时,第一页，共四十二页。,一、主诉(zh s),发作性呼吸困难(h x kn nn)6小时,患者(hunzh)女，45岁,第二页，共四十二页。,二、病史(bn sh)询问,（一）初步诊断思路(sl)及问诊目的（二）问诊主要内容及目的（三）问诊结果及思维提示,第三页，共四十二页。,（一）初步诊断思路(sl)及问诊目的,该患者发病急、重，应在最短时间内作出准确判断及治疗，否则有可能(knng)危及患者生命。除其主诉为呼吸困难外，应详细询问诱发因素、伴随症状、基础疾病、是否治疗、应用药物、治疗效果，尽快排除某些疾病，及时给予治疗，缓解症状，减轻患者痛苦，挽救患者生命。,发
2、作(fzu)性呼吸困难6小时,第四页，共四十二页。,（二）问诊主要(zhyo)内容及目的,1、既往有何疾病 询问是否有心血管疾病，若其有冠心病、高血压、风湿性心脏病等基础疾病，呼吸困难有可能为心功能不全所致，若其有支气管哮喘则考虑哮喘急性发作，若其有糖尿病，则有能为酮症酸中毒引起的呼吸困难，因此只有排除(pich)其他疾病，才能做出准确的判断。2、有无过敏史及从事何种职业 患者接触某种刺激性气体、食物、药物过敏等可引起呼吸困难。3、发病前有何诱因 发病前是否有劳累、感染、情绪激动，若其有冠心病、高血压，加上述诱因后呼吸困难可考虑心力衰竭；若剧烈活动或屏气后突发呼吸困难，则气胸可能性大；如有咳嗽
3、，则不排除异物吸入气道；如按摩过程中突发呼吸困难，应不排除肺栓塞。,发作性呼吸困难(h x kn nn)6小时,第五页，共四十二页。,4、家族史如支气管哮喘、肺囊性纤维化等有家族遗传倾向。5、伴随症状肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有黄痰，说明细菌感染若咳粉红色泡沫样痰则支持心功能不全的诊断咯血也是常见症状，如伴有咯血应不排除肺栓塞、支气管扩张、肺肿瘤(zhngli)等引起的呼吸困难发热提示有感染的可能。6、治疗情况用药否，用何种药、具体剂量，效果如何,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第六页，共四十二页。,（三）问诊结果(ji gu)及思维提示,问诊结果：患者为家庭主妇，无高血压、冠心病，无肺结核
4、病史，5年前无明显(mngxin)诱因出现发作性呼吸困难，曾诊断支气管哮喘，应用沙丁胺醇、氨茶碱（具体不详），呼吸困难可缓解。本次发病前2天咳嗽，咳少量黄痰，无咯血，无发热，略有气喘，自服阿莫西林0.5g tid，氨茶碱片0.2g tid，无效。6小时前呼吸困难，不能平卧，大汗，无胸痛，仍咳黄痰，应用沙丁胺醇气雾剂，每次一揿，共4次，未见缓解。,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第七页，共四十二页。,哮喘急性(jxng)发作期病情严重程度分级,临床(ln chun)特点,轻度(qn d),中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑尚
5、安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,中断，单词,时有焦虑或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑烦躁,大汗淋漓,常30次/分,不能,嗜睡模糊,第八页，共四十二页。,（三）问诊结果(ji gu)及思维提示,思维提示：患者无循环系统疾病，且伴咳嗽，咳黄痰，基本可以判定为呼吸系统疾病，起病急，应考虑支气管哮喘、气胸、肺栓塞、肺炎等疾病，应在查体时重点查胸部，胸廓(xingku)是否正常对称，呼吸音强弱，是否有啰音及支气管呼吸音，下肢是否水肿等。,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第九页，共四十二页。,三、体格检查,（一）重点检查内容及目的(md)反复呼吸困难多见于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺
6、疾病、胸腔积液、肺癌、肺纤维化等，突发呼吸困难常见于气胸、支气管哮喘及肺栓塞等。,发作性呼吸困难(h x kn nn)6小时,第十页，共四十二页。,三、体格检查,（一）重点检查内容及目的首先看胸廓是否对称，听诊时注意啰音的部位、范围、性质，湿啰音提示感染，干啰音提示有气道痉挛或堵塞，干啰音发生(fshng)的时相是吸气相还是呼气相，吸气相干啰音多见于气管、大支气管、喉的狭窄或堵塞，局部干啰音提示不排除肺占位性病变，呼气性干啰音常见于哮喘、COPD，听诊注意呼吸音是减弱还是增强，呼吸音减弱常为气胸、肺不张，大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音，注意心脏的大小，以除外心功能不全导致的呼吸困难，伴下肢静脉曲
7、张者不除外肺栓塞。,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第十一页，共四十二页。,三、体格检查,（二）体格检查结果及思维提示 T 37.0 R 32次/分 P 122次/分 BP 130/70mmHg 神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，语不连句，淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称(duchn)，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音，呼气相延长，无胸膜摩擦音，心界不大，律齐，音纯，A2=P2，未闻及奔马律，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，余查体正常。,发作性呼吸困难(h x kn nn)6小时,第十二页，
8、共四十二页。,哮喘急性(jxng)发作期病情严重程度分级,临床(ln chun)特点,轻度(qn d),中度,重度,危重,辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在呼吸末期,100,无10mmHg,可有,响亮弥漫,100120,可有1025mmHg,常有,响亮弥漫,120,常有25mmHg,减弱乃至无,变慢,胸腹矛盾运动,第十三页，共四十二页。,三、体格检查,思维提示：心脏查体未见异常，不支持心源性疾病，肺部闻及哮鸣音，呼气相延长，呼吸音减弱，叩诊过清音，支气管哮喘可能性大，进一步行实验室检查及影像学检查，主要明确病变部位、范围(fnwi)，排除其他疾病。,发作性呼吸困难(h x
9、kn nn)6小时,第十四页，共四十二页。,四、实验室检查(jinch)及影像学检查(jinch),（一）初步检查内容及目的血常规、ESR、CRP 进一步证实感染性疾病动脉血气分析 明确是否有呼吸衰竭，判断病情的严重程度胸部影像学 明确病变部位及范围肺功能 判断病情的严重程度痰涂片查结核菌、痰培养加药敏 以针对敏感菌调整药物血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体 以查找(ch zho)致病原痰查真菌、1，3-D葡聚糖 明确是否有真菌感染,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第十五页，共四十二页。,四、实验室检查(jinch)及影像学检查(jinch),（二）检查结果及思维提示血常规 WBC 15.6
10、109/L，N 78%，L 10%，M 6%，RBC 3.84109/L，Hb 130 g/L，PLT 316109/L。CRP 80mg/L，ESR 90mm/h。心电图 窦性心动过速动脉血气分析（未吸氧）PH 7.38，PaCO2 51mmHg，PaO2 55mmHg。肺部影像学 双肺透过度增高，右肺下见模糊淡片影。血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒(bngd)抗体系列待结果。已留痰做病原学检测，待结果。肺功能 FEV1占预计值52，改善率20。,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第十六页，共四十二页。,哮喘急性发作(fzu)期病情严重程度分级,临床(ln chun)特点,轻度(qn d),中
11、度,重度,危重,使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%,PaO2（吸空气）,PaCO2,SaO2（吸空气）,80,正常,45mmHg,95,6080,60mmHg,9195,60%或100L/min或作用时间2h,90,PH,45mmHg,45mmHg,60mmHg,降低,第十七页，共四十二页。,支气管舒张(shzhng)试验,用以测定气道气流受限的可逆性。常用吸入性的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。舒张试验阳性标准(biozhn)：1、FEV1较用药前增加12，且其绝对值增加 200ml。2、PEF较治疗前增加 60L/min或增加20,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第十八页，共四十
12、二页。,四、实验室检查(jinch)及影像学检查(jinch),思维提示(tsh)：该患者既往有支气管哮喘，治疗不规范，发病前有感染的病史，胸片提示淡片渗出影，白细胞高，中性粒细胞高，血沉快，CRP升高均支持存在肺炎，治疗效果差，引起哮喘的急性发作。结合病史、查体、辅助检查，呼吸次数大于30次/分，心率大于120次/分，端坐位、三凹征，语不连句，二氧化碳潴留，肺功能示改善率20%，肺部影像学示右肺下见模糊淡片影，支持诊断支气管哮喘急性发作期重度伴右下肺炎，动脉血气分析示二氧化碳潴留、低氧血症，可诊断型呼吸衰竭。,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第十九页，共四十二页。,五、治疗方案(fng n)
13、及理由,（一）方案予抗炎、解除气道痉挛。吸氧（2L/min)。异丙托溴铵/硫酸沙丁胺醇2.5mg、布地奈德2ml每日3次，雾化(w hu)吸入。多索茶碱0.2g，每日2次静脉滴注。盐酸氨溴索60mg，每日2次静脉滴注。左氧氟沙星0.2g，每日2次静脉滴注。甲泼尼龙40mg，每日2次静脉滴注。西咪替丁0.4g，每日2次静脉滴注。补液。NS 500ml、10%氯化钾10ml、维生素C 2.5g qd静脉滴注；5%GS 500ml、10%氯化钾15ml，qd静脉滴注。,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第二十页，共四十二页。,五、治疗方案(fng n)及理由,（二）理由患者有二氧化碳潴留，应予低流量吸
14、氧。患者咳黄痰，白细胞高，胸片提示淡片渗出影，支持社区获得性肺炎的诊断，常见菌以革兰阳性球菌以及(yj)流感嗜血杆菌为主，非典型致病菌亦逐年增多，故选用氟喹诺酮类药物，其可覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌。支气管哮喘急性发作期首选2受体激动剂，万托林为短期2受体激动剂，起效快。支气管哮喘是气道非特异性炎症，布地奈德可起到抗炎作用，减轻气道炎症。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛。为防止出现离子紊乱、酸碱失衡应予补液；予糖皮质激素时易引起消化道出血，因此同时予抑酸剂西咪替丁预防。,发作性呼吸困难(h x kn nn)6小时,第二十一页，共四十二页。,治 疗,3重度至危重度 持续雾化吸入2 受体激
15、动剂，或合并抗胆碱药或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素，待病情得到控制和缓解后（3-5天），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡(pnghng)，纠正酸碱失衡，可给予氧疗，必要时无创通气或插管机械通气。预防下呼吸道感染等。,第二十二页，共四十二页。,六、治疗效果(xiogu)及思维提示,1、症状 2天后呼吸困难减轻，咳痰白色。2、查体 呼吸平稳，可平卧，口唇无发绀，双肺散在干啰音。3、辅助检查(jinch)血气分析（停止吸氧2小时）：PH 7.43，PaO2 90mmHg，PaCO2 42mmHg，SaO2 98%痰涂片：革兰阳性球菌为主，未见真菌。痰查结核菌：
16、阴性。痰培养：未见致病菌。肺功能：FEV1占预计值86%，FVC占预计值82%血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列均阴性。1，3-D葡聚糖：正常值范围。,发作性呼吸困难(h x kn nn)6小时,第二十三页，共四十二页。,六、治疗效果及思维(swi)提示,思维(swi)提示：经治疗患者症状缓解，考虑支气管哮喘治疗以抗炎为主，应用糖皮质激素减轻气道炎症，同时予支气管扩张剂，氨茶碱等，很快解除气道痉挛，肺功能得到改善，在重度哮喘中早期应用糖皮质激素是必要的。,发作性呼吸困难(h x kn nn)6小时,第二十四页，共四十二页。,七、下一步(y b)治疗,静脉应用甲泼尼龙后病情缓解，续用 沙美特罗/丙酸氟替卡松 50ug/250ug，每次1吸，每日2次吸入，待病情平稳(pngwn)1周左右逐步停用甲泼尼龙。,发作(fzu)性呼吸困难6小时,第二十五页，共四十二页。,八、对本病例(bngl)的思考,患者是中年(zhngnin)女性，突发呼吸困难应考虑到是否有气胸、气道肿物、急性喉水肿、异物、支气管哮喘、肺栓塞、心源性哮喘、肺不张、心脏压塞等，气胸表现为剧烈活动后突发呼吸困难，触觉语颤减弱
