1、周围(zhuwi)动脉血栓与栓塞,北京协和医院血管(xugun)外科中心管 珩,第一页，共五十七页。,动脉血栓(xushun)栓塞性疾病的历史,1854年，由Virchow首次(shu c)发现，并命名为Embolus；截肢死亡；1900年，Moynihan首次采用手术取栓；1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；,第二页，共五十七页。,第三页，共五十七页。,动脉(dngmi)血栓与栓塞的鉴别,第四页，共五十七页。,病 因,心源性:动脉硬化性心脏病占60-70%；风湿性瓣膜病、房颤占30-40%；心内肿瘤、心粘液瘤少见(sho jin)；非心源性：动脉硬化血流远
2、端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等；反相栓塞；其 他 高凝状态肿瘤；,第五页，共五十七页。,加重(jizhng)缺血事件,血栓扩大；栓子(shun z)碎裂成片；静脉血栓形成；,第六页，共五十七页。,临床表现,6 P Pulselessness（无脉）；Pain（疼痛(tngtng)）；Pallor（苍白）；Paresthesia（感觉异常）；Paralysis（麻痹）；Poikilotheomic（温度变化）；,第七页，共五十七页。,周围(zhuwi)动脉血栓挑战性,发病率：1.7人/10000人；死亡率：26%25%；截肢(ji zh)率：37%20%；,第八页，共五十七页。,动脉血栓
3、(xushun)的病因,创伤性无侧枝循环；非创伤性自体血管(xugun)或人工血管(xugun)；移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；,第九页，共五十七页。,移植(yzh)血管堵塞原因,吻合口内膜增生狭窄；纤维瓣；人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节(gunji)；术后抗凝不够；流出道问题；,第十页，共五十七页。,其他导致周围动脉血栓(xushun)的原因,低血流量心源性休克；药物(yow)因素可卡因、血管收缩药物(yow)；血管炎Takayasu；高凝状态肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、AT缺乏；,第十一页，共五十七页。,缺血严重性分期(fn q),期：肢体有生命，有严重跛行，在慢
4、 性动脉狭窄基础上有血栓。；期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：a及早(jzo)治疗，b即刻治疗；期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。,第十二页，共五十七页。,辅助(fzh)检查,Doppler阶段性测压显示阻塞部位；测压部位：膝下、膝上、大腿水平；测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定(pndng)动脉近端阻塞。,第十三页，共五十七页。,彩色(cis)Doppler超声,确定(qudng)阻塞部位；,颈内动脉(dngmi)狭窄,第十四页，共五十七页。,血管(xugun)造影,DSA、MRA、CTA；金标准；确定病变(bngbi
5、n)部位；,第十五页，共五十七页。,治疗(zhlio)原则,全面检查，周身情况评估；局部CLI定位；判断缺血严重程度(chngd)；决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。,第十六页，共五十七页。,发病(f bng)部位,下肢血管栓塞(shuns)是上肢血管的5倍,第十七页，共五十七页。,急性(jxng)主动脉阻塞,堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后病人情况(qngkung)将进一步恶化；病死率：27%。,第十八页，共五十七页。,颅外血管(xugun)狭窄,第十九页，共五十七页。,第二十页，共五十七页。,上肢动脉(dngmi)血栓,发生率：17%；发生部位：肱动脉,尺动脉,桡
6、动脉；发生原因：心内栓子；锁骨(sug)下动脉瘤；医源性损伤；A-V透析瘘。,第二十一页，共五十七页。,慢性(mn xng)动脉闭塞症的特点,发病率逐年增加，病人认识程度低缺乏有效的治疗方法动脉硬化(dngmiynghu)闭塞症患者血液多呈高凝状态,第二十二页，共五十七页。,危险因素与慢性(mn xng)动脉闭塞症,高血脂 LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成高血压 高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构(jigu)和代谢发生变化，有利于ASO形成高血糖 男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍,徐景星 血栓与抗栓酶 慢性(mn
7、xng)周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992,第二十三页，共五十七页。,流行病学(li xn bn xu),65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）0.90有症状的ASO粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块 根据病变程度分缺血性溃疡(kuyng)、坏疽、组织缺失不等,Clin Cardiol 2002;25:3-10.,第二十四页，共五十七页。,ASO与基础(jch)疾病,ASO伴有高血压者30-60%伴有高血脂者40%伴有冠
8、心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70%随访1年后，20%是因肢体(zht)严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有截肢而存活,Clin Cardiol 2002;25:3-10.,第二十五页，共五十七页。,ASO的分类(fn li),无症状的ASO Leng等人在55-77岁人群中进行股动脉(dngmi)粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉(dngmi)存在粥样斑块，但有症状者不足15%,Clin Cardiol 2002;25:3-10.,第二十六页，共五十七页。,ASO的结局(jij),5年
9、死亡率为30%，与乳腺癌大体(dt)相仿,Clin Cardiol 2002;25:3-10.,第二十七页，共五十七页。,兰趾综合症,第二十八页，共五十七页。,第二十九页，共五十七页。,第三十页，共五十七页。,动脉(dngmi)架桥术,第三十一页，共五十七页。,股腘人工(rngng)血管旁路移植术,第三十二页，共五十七页。,第三十三页，共五十七页。,动脉(dngmi)内膜剥脱术,第三十四页，共五十七页。,动脉(dngmi)取栓术,急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓(xushun)经股动脉取栓；腘动脉血栓取栓90%的取栓导管进入腓动脉；经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。,第三十五页，共五十七页。
10、,球囊扩张(kuzhng)、支架植入术,第三十六页，共五十七页。,股浅动脉(dngmi)支架植入术,第三十七页，共五十七页。,第三十八页，共五十七页。,肌间隔(jin g)综合征,多发生于血管重建术后；如合并静脉血栓，可导致(dozh)神经损伤和远端缺血；导致肌红蛋白尿和肾功能损害。,第三十九页，共五十七页。,联合(linh)治疗,动脉架桥术；介入治疗(zhlio)；导管溶栓；术中溶栓。,第四十页，共五十七页。,截 肢 术,第四十一页，共五十七页。,术后抗凝及抗血小板治疗(zhlio),抗凝治疗Aspirin:160-325mg/日华法令：PT不应(b yn)超过1.3-1.5倍，INR 2.
11、03.0。,第四十二页，共五十七页。,术后抗凝及抗血小板治疗(zhlio),肝素是一种(y zhn)粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4h剂量 0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量APTT：延长2-3倍,第四十三页，共五十七页。,周围(zhuwi)血管栓塞性疾病与肿瘤的关系,肿瘤高凝状态；肿瘤侵犯与转移；肿瘤的自分泌(fnm)功能。,第四十四页，共五十七页。,周围(zhuwi)血管栓塞性疾病与代谢综合征,高血脂；高血压；肥胖(fipng)；糖尿病。,第四十五页，共五十七页。,周围血管栓塞(shuns)性疾病与免疫病的关系,血管炎；白塞氏病；大动脉炎；风湿性瓣膜病。,第四十六
12、页，共五十七页。,周围(zhuwi)血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系,心源性病变；手术前心脏方面(fngmin)的评估；围手术期心脏的监护。,第四十七页，共五十七页。,周围(zhuwi)血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系,肾衰长期血透的病人(bngrn)需行A-V瘘；继发性甲状旁腺功能亢进。,第四十八页，共五十七页。,周围血管栓塞(shuns)性疾病与血液内科疾病的关系,高凝状态(zhungti)：抗磷脂抗体综合征；AT 缺乏；蛋白C/S缺乏。,第四十九页，共五十七页。,周围血管(xugun)栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系,下肢(xizh)深静脉血栓与肺栓塞Meignan报告2000例DVT中，
13、silent PE 占40-50；PE来自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%无DVT症状。,第五十页，共五十七页。,周围(zhuwi)血管栓塞性疾病与超声科的关系,第五十一页，共五十七页。,周围(zhuwi)血管栓塞性疾病与放射科的关系,第五十二页，共五十七页。,周围血管(xugun)栓塞性疾病与ICU的关系,老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病；高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭；胸腹联合(linh)手术，有可能出现肺部并发症的患者。,第五十三页，共五十七页。,周围血管(xugun)栓塞性疾病与麻醉科的关系,根据(gnj)不同的手术配合相应的麻醉方式；颈部手术
14、：全麻/颈丛；下肢手术：全麻/区域阻滞；上肢手术：臂丛；术中行相应的监测；颈动脉返搏压；根据术中阻断情况，控制血压；,第五十四页，共五十七页。,周围血管(xugun)栓塞性疾病与手术室,参与配合手术(shush)的人员对各种血管外科手术(shush)的熟悉程度，直接关系到手术(shush)的成败；手术器械；,第五十五页，共五十七页。,谢谢(xi xie),第五十六页，共五十七页。,内容(nirng)总结,周围动脉血栓与栓塞。心内肿瘤、心粘液瘤少见(sho jin)。发病率：1.7人/10000人。人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节。药物因素可卡因、血管收缩药物。测压部位：膝下、膝上、大腿水平。LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成。60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）0.90。根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等。剂量 0.51mg/Kg/d。谢谢,第五十七页，共五十七页。,
