1、博士(bsh)论文答辩北京协和医院麻醉科2006.10,呼吸末二氧化碳曲线(qxin)的临床解读北京协和医院麻醉科陈绍辉,第一页，共八十七页。,血压(xuy)脉搏 T 呼吸 SPO2（氧合）et-CO2？（代谢、肺通气和血流变化）,二氧化碳(r yng hu tn)监测的临床意义,第二页，共八十七页。,红外线法，质谱仪法和比色法 最常用红外线吸收光谱 CO2吸收4.3um红外线，光束量的衰减和CO2浓度成正比。通过红外线检测器测定(cdng)旁流型(Sidestream):由置于气管导管接口的采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析主流型(Mainstream):红外线传感器贴紧在气管导管周围直
2、接测定。,CO2监测仪有不同(b tn)的样本分析方法,第三页，共八十七页。,主流型 旁流型气管导管接头脱落 可检出 可检出延迟测定 不发生 发 生气体样本泄漏 不发生 发 生反应时间 很 快 快探头损坏 有时(yush)发生 不发生多种气体分析 不发生 发 生非气管插管病人使用 不能 能水汽堵塞 极少 经 常,主流(zhli)型和旁流型的优缺点比较,第四页，共八十七页。,P、Q、R、S点非常锐利，仅稍圆钝 P、Q、R为呼气期，R、S、P为吸气期 平台斜率(xil)和气道情况及肺组织相关 仅当平台接近水平时，呼气末CO2值才等于肺泡内CO2值,正常二氧化碳(r yng hu tn)即时描记曲线
3、,第五页，共八十七页。,第六页，共八十七页。,（1）基线：吸入气的CO2浓度，一般应等于零。（2）高度：代表PETCO2浓度。（3）形态：正常CO2的波形与异常波形。（4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现(chxin)的频率（5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能,观察(gunch)波形的五个方面,第七页，共八十七页。,PETCO2的正常值 5kPa(38mmHg)左右，较PaCO2低36mmHg1、确定气管导管的位置,如误插到食管内则没有CO2波形,避免发生麻醉意外2、及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障3、反映循环功能 休克、心跳骤停、肺梗塞或空气栓塞、肺血流减少或停止，PETCO2分压可迅速降
4、至零，CO2波形消失 心肺复苏时，PETCO2 1015mmHg,表示肺内有血流通过,可判断(pndun)心脏按压的效果,临床意义,第八页，共八十七页。,调零和定标 回路气体损失 避免(bmin)采样管堵塞 注意漏气和气体混杂 呼吸频率影响 通气不足 婴幼儿监测,注意事项,第九页，共八十七页。,临床常见(chn jin)异常CO2曲线图,第十页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-1,第十一页，共八十七页。,高通气或死腔通气增加(zngji)鉴别诊断比较PetCO2和PaCO2 PaCO2 降低 高通气 PaCO2 升高 死腔通气增加,异常(ychng)曲线-1,第十二页，共八十七页。,异常
5、(ychng)曲线-2,第十三页，共八十七页。,低通气或CO2向肺转运增加(zngji)引起,异常(ychng)曲线-2,第十四页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-3,第十五页，共八十七页。,裂口靠近呼气平台的后1/3，表示自主呼吸恢复，肌松药作用尚未消失，膈肌和肋间肌动作(dngzu)不协调，裂口深度和肌松程度成比例 也见于颈椎横断病变、链枷胸、呃逆、气胸病人,异常(ychng)曲线-3,第十六页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-4 控制呼吸中,第十七页，共八十七页。,CO2轻度增高，因为呼吸肌收缩做功，代谢增加 B为呼吸机产生的二氧化碳曲线 C为自主呼吸产生的二氧化碳曲线 如为
6、麻醉(mzu)中出现，说明需要追加肌松剂 还见于按压病人胸部，或呼吸机功能障碍,异常(ychng)曲线-4 对抗呼吸机,第十八页，共八十七页。,异常曲线(qxin)-4 控制呼吸中,第十九页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-5,第二十页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-5,第二十一页，共八十七页。,由于心脏跳动对肺的冲击(chngj)引起：潮气量低且呼吸频率低 见于较长呼气末 由中枢性呼吸抑制或呼吸机工作太慢引起,异常曲线(qxin)-5 心源性振荡,第二十二页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-6,第二十三页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-6,第二十四页，共八十七页。
7、,可能的原因：导管扭曲 异物 套囊疝出 支气管痉挛(jn lun)肺气肿 支气管哮喘等等 总之，任何气道梗阻都会限制呼出,异常曲线-6 呼出气流(qli)受阻,第二十五页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-7,第二十六页，共八十七页。,呼气活瓣关闭不全 钠石灰耗竭 吸气活瓣关闭不全 新鲜(xn xin)气流中有CO2 麦氏系统新鲜气流不足,异常(ychng)曲线-7 CO2重吸入,第二十七页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-8,第二十八页，共八十七页。,自主(zzh)呼吸恢复中,异常(ychng)曲线-8,第二十九页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-9,第三十页，共八十七页。,
8、吸气(x q)单向活瓣关闭不全,异常(ychng)曲线-9,第三十一页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-10,第三十二页，共八十七页。,压迫胸部，少量气体进出肺部 肺和胃出现间歇通气(tng q)（气管导管位于下咽部）,异常(ychng)曲线-10,第三十三页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-11,第三十四页，共八十七页。,仅见于控制(kngzh)呼吸中 正压一过性推动未稀释的的肺泡气经过采样点时，使下次吸气引起短暂的波峰,异常(ychng)曲线-11,第三十五页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-12 驼 峰 状,第三十六页，共八十七页。,见于侧卧位手术病人（两侧(lin c
9、)肺呼出速率不同）自主呼吸和控制呼吸均可见 气管导管插入一侧主支气管,异常(ychng)曲线-12 驼 峰 状,第三十七页，共八十七页。,异常(ychng)曲线-13 冰 山 样,第三十八页，共八十七页。,肌松药和中枢性镇痛药（芬太尼等）共同作用引起 心源性振荡和肌松药共同作用引起 无平台，呼吸频率低 CO2比正常高 仅见于(jiny)有自主呼吸时,异常(ychng)曲线-13 冰 山 样,第三十九页，共八十七页。,异常(ychng)曲线14,第四十页，共八十七页。,不规则多见于呼气相（箭头所示）曲线的形状和不规则部位与麻醉通气(tng q)系统漏气点的位置及严重程度相关（套囊、活瓣、导管等）
10、CO2 可能很高（通气不足），也可能很低（漏气）其它可能的漏气图形需与各种干扰鉴别（如驼峰状）,异常曲线-14 呼吸系统(h x x tn)漏气,第四十一页，共八十七页。,15 呼吸(hx)频率、平台正常，et-CO2高,第四十二页，共八十七页。,呼吸频率正常(zhngchng)，呼吸平台正常(zhngchng)，但et-CO2比正常值高。可见于机械通气病人：呼吸机工作正常，但分钟通气量低；初始呼吸频率和分钟通气量均正常，但体温迅速上升（如恶性高热）,15 高et-CO2,第四十三页，共八十七页。,16 呼吸(hx)慢，平台长，CO2高,第四十四页，共八十七页。,呼吸抑制，且不能被代偿，见于：
11、ICP升高，吗啡类药物引起(ynq)的呼吸抑制 机械通气时，呼吸频率慢，分钟通气量低,16 呼吸(hx)慢，平台长，CO2高,第四十五页，共八十七页。,17 平台(pngti)短，CO2高,第四十六页，共八十七页。,呼吸受抑制，且通过(tnggu)高呼吸频率代偿 保持自主呼吸的吸入麻醉 机械通气时呼吸机高频低潮气量,17 频率快，通气(tng q)不足，平台短，CO2高,第四十七页，共八十七页。,18 箭头示按压(ny)胸部,第四十八页，共八十七页。,严重通气(tng q)不足（低潮气量），高频代偿。CO2低，通常无正常的平台。经压胸部或强制呼出（箭头所示）后，可见真实的CO2曲线：自主呼吸或
12、机械通气均可见 自主呼吸病人，呼吸肌麻痹 呼吸机故障或漏气,18 严重通气不足(bz)，高频代偿,第四十九页，共八十七页。,19,第五十页，共八十七页。,见于机械通气病人 呼吸机频率正常，但潮气量太大 休克(xik)呼吸频率正常，潮气量正常，但体温低 也可见于自主呼吸病人因代谢性酸中毒呼碱代偿,19 呼吸频率(pnl)、平台正常，CO2低,第五十一页，共八十七页。,20 呼吸(hx)慢，CO2低，平台长,第五十二页，共八十七页。,机械通气病人，呼吸频率慢，但分钟通气量大 自主(zzh)呼吸病人：中枢神经系统受损（中枢神经源性过度通气）体温低，呼吸受镇痛药抑制,20 呼吸(hx)慢，CO2低，平
13、台长,第五十三页，共八十七页。,21 频率(pnl)快，CO2低，平台短,第五十四页，共八十七页。,机械通气病人(bngrn)，频率快，分钟通气量大 自主呼吸病人 疼痛 代偿酸中毒 缺氧 某些中枢神经源性过度通气 严重休克状态,21 频率(pnl)快，CO2低，平台短,第五十五页，共八十七页。,CO2趋势(qsh)图,第五十六页，共八十七页。,趋势(qsh)图-1,第五十七页，共八十七页。,一、CO2突然降至0表明(biomng)有机械障碍：自主呼吸或机械通气的病人:ET-tube扭曲 二氧化碳分析器故障 机械通气病人：脱管 呼吸机故障,趋势(qsh)图-1,第五十八页，共八十七页。,趋势(q
14、sh)图-2,第五十九页，共八十七页。,二、基线突然(trn)改变，有时合并呼气平台改变表明：校正错误 钠石灰饱和 分析器上有水滴或airway adapter上水聚集,趋势(qsh)图-2,第六十页，共八十七页。,趋势(qsh)图-3,第六十一页，共八十七页。,三、机械通气或自主呼吸时CO2值突然(trn)下降但未至0，表明：呼吸回路漏气（气道压下降）呼吸回路梗阻（气道压升高）,趋势(qsh)图-3,第六十二页，共八十七页。,趋势(qsh)图-4,第六十三页，共八十七页。,四、1至2分钟内CO2呈指数下降（洗出曲线）表明肺循环或通气受到突然的干扰：循环(xnhun)骤停 栓塞 血压突然下降
15、突然严重的过度通气,趋势(qsh)图-4,第六十四页，共八十七页。,趋势(qsh)图-5,第六十五页，共八十七页。,五、自主呼吸或控制呼吸时CO2逐渐升高(shn o)表明：通气不足 CO2吸收入体内（腹腔镜）体温迅速升高,趋势(qsh)图-5,第六十六页，共八十七页。,趋势(qsh)图-6,第六十七页，共八十七页。,六、自主呼吸或控制(kngzh)呼吸时CO2突然升高表明：注射碳酸氢钠 突然松止血带（腿部的，手臂的）血压突然升高（静注肾上腺素）,趋势(qsh)图-6,第六十八页，共八十七页。,趋势(qsh)图-7,第六十九页，共八十七页。,七、趋势图上CO2基线和顶线均逐渐上升：钠石灰饱和
16、校准错误 CO2分析器技术(jsh)错误 死腔增加导致重吸入 钠石灰罐短路,趋势(qsh)图-7,第七十页，共八十七页。,趋势(qsh)图-8,第七十一页，共八十七页。,八、趋势图上CO2逐渐下降，曲线形状正常但平台高度(god)逐渐下降，在机械通气病人，其原因有：逐渐过度通气 体温下降 机体或肺灌注下降,趋势(qsh)图-8,第七十二页，共八十七页。,ECG/HR BP T PaCO2 PaO2 气道压 CVP 酸碱状态(zhungti),鉴别(jinbi)诊断参考指标,第七十三页，共八十七页。,病 例 一,第七十四页，共八十七页。,监测ECG、氧饱和度和BP的仪器出故障 二氧化碳是单独的仪器监测的 病人(bngrn)安全 循环不稳定时，二氧化碳曲线正常是不 可能的,病例(bngl)一,第七十五页，共八十七页。,控制呼吸，体温37度 ECG、SPO2、BP正常(zhngchng)，CO2突然下降,病例(bngl)二,第七十六页，共八十七页。,可能(knng)的原因 系统大量漏气 CO2曲线受到技术干扰 鉴别诊断 检查气道压 用自身的呼气查CO2值，应为38mmHg左右,病例(bngl
