1、塞来昔布在围手术期镇痛(zhn tn)中的应用,第一页，共五十七页。,部分(b fen)医生对镇痛用药的疑问,麻醉科已经作了镇痛处理，还有必要关注处理么？传统NSAIDs疗效不错，为什么要选择塞来昔布，理由何在？塞来昔布的GI安全性优势，到底带来了什么(shn me)益处？及痛安或者泰乐宁这类弱阿片镇痛合剂疗效非常好，为什么要选择塞来昔布，理由何在？塞来昔布围术期镇痛的理论依据是什么？,第二页，共五十七页。,内容简介,围手术期镇痛新理念塞来昔布概述适应症独特作用机制成就卓越品质与其他昔布类药物效能参数对比塞来昔布在围手术期镇痛中的应用(yngyng)小结,第三页，共五十七页。,疼痛(tngtn
2、g)是第5大生命体征,美国(mi u)疼痛学会,1995年，提出(t ch)将疼痛列为第5大生命体征,亚太地区疼痛论坛,2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”,国际疼痛学会(IASP),2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2。,第四页，共五十七页。,性质(xngzh)为急性伤害性疼痛,手术后疼痛(tngtng)是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛(tngtng),徐建国等，成人手术后疼痛处理专家(zhunji)共识，2009,第五页，共五十七页。,术后疼痛对患者(hunzh)的影响,据有关调查,
3、外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛192%的病人迫切需要术后镇痛，80%病人反映镇痛不足150%以上病人术后72 小时(xiosh)仍疼痛不止1,术后疼痛对机体生理的影响内脏反应影响最大,表现为心动过速、心律失常,甚至心跳骤停、呼吸浅快,还可出现恶心、呕吐、出汗等1机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢,分解加速,不利伤口愈合2使人体免疫球蛋白下降,影响术后康复影响睡眠质量，甚至导致失眠2术后疼痛对机体心理的影响疼痛常引起恐惧(kngj)和焦虑,这种心理状态反过来又使疼痛加剧,形成恶性循环1,徐迎春，万学英，王庆华。国际护理学杂志2006年5月第25卷第5期：329-332石俊贞，李
4、艳萍。中华中西医杂志2004年10月5卷19期,第六页，共五十七页。,骨科患者(hunzh)术后疼痛常见原因,手术创伤是疼痛的主要原因(yunyn)由创伤引起的疼痛多发生在术后1-3 天调查显示,手术后1-3 天内疼痛发生率高达90%以上,手术后体位限制是疼痛的另一大原因骨科手术后对患者体位要求(yoqi)非常严格维持正确的体位可以预防褥疮和肢体挛缩保持关节良好的功能位置，防止畸形,术后石膏绷带固定过紧影响肢端血运可引起疼痛术后尿潴留也是疼痛原因之一，尤其是腰麻患者个体的差异因患者年龄、文化教养、性别不同而对疼痛的耐受性不同也成为疼痛的原因,刘海秀等,现代中西医结合杂志，2006:2708,第
5、七页，共五十七页。,影响术后疼痛(tngtng)的因素,主要为心理因素，包括性格、经历、注意力、情绪、对疼痛的认识、周围环境等均与术后疼痛密切相关；受患者的性别、年龄(ninlng)、社会文化背景、教育程度等因素的影响。,患者(hunzh)主观因素,手术因素,麻醉因素与术后用药,与手术种类、手术创伤的大小以及手术部位有关；如：胸臂、胸腔以及上腹部、腹腔内的手术，切口较大，组织损伤涉及范围广、深，疼痛强度较大。,与手术麻醉方法、麻醉药的种类以及剂量。辅助药物有关；术后疼痛还与镇痛药的选择(种类以及剂量)有关。,宋文阁等，实用临床疼痛学，2008:219,第八页，共五十七页。,术后疼痛控制(kng
6、zh)不佳引发多重困扰,如果不在初始阶段对疼痛进行(jnxng)有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体(qt)和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,第九页，共五十七页。,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛(tngtng)这些患者中的86%为中到极重度疼痛,不同(b tn)程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度(qn d)疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Ane
7、sth Analg 2003;97:534-40,86%,术后疼痛现状并不乐观,第十页，共五十七页。,骨科常见(chn jin)疼痛处理专家建议,疼痛处理(chl)目的,疼痛处理(chl)原则,解除或缓解疼痛改善功能减少药物的不良反应提高生活质量,重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,第十一页，共五十七页。,疼痛(tngtng)评估,体格检查,详细(xingx)的病史询问,辅助(fzh)检查,急性疼痛的评估宜简单,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,Wong-
8、Baker面部表情量表,数字等级评定量表(NRS),视觉模拟评分法(VAS),第十二页，共五十七页。,疼痛(tngtng)治疗原则,1,3,2,第三阶段 重度疼痛(tngtng),第二阶段 中度(zhn d)疼痛,第一阶段 轻度疼痛,非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予
9、药物处理2,Joseph Ming Wah Li,et al.Med Clin N Am 92(2008)371-385魏显招等，药学实践杂志，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,第十三页，共五十七页。,术后镇痛(zhn tn)的安全性思考,围手术期出血1任何大手术都存在对止血系统的挑战围手术期大出血仍是外科手术的主要并发症，常导致发病率和死亡率的升高应激性溃疡2在我国，应激性溃疡列上消化道出血原因的第三位,尤其以外科手术后发生的较为多见调查显示，危重病人合并出血的死亡率可高达64%,不合并出血者死亡率为9%与手术相关的应激性溃疡发生的高危因素
10、大手术和多发性创伤多器官功能衰竭颅脑手术休克患者机械通气患者凝血机制(jzh)障碍和呼吸功能不全是与应激性溃疡相关性最大的因素，可分别使应激性溃疡的发病率增加15倍和4倍,Koh M B，Hunt BI.国外医学(yxu)输血及血液学分册2004年第27卷第2期张在兴等,临床外科杂志.1997(3):163-165,第十四页，共五十七页。,非选择性NSAIDs显著增加围手术(shush)期出血,M.LEGEBY,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1360-1366Slappendel R,et al.Eur J Anaesthesiol.2002 No
11、v;19(11):829-31,第十五页，共五十七页。,非选择性NSAIDs(布洛芬)影响(yngxing)血小板功能,布洛芬可能降低阿司匹林的抗血小板作用，减弱其保护心脏和预防中风的作用。其作用机制可能是通过抑制(yzh)血小板中环氧合酶(COX)乙酰化位点的竞争性，从而降低阿司匹林介导的对血栓素B2(TXB2)生成的不可逆性抑制作用以及对血小板聚集的抑制作用。,2006年9月8日FDA发布(fb)警告,第十六页，共五十七页。,非选择性NSAIDs(酮咯酸)显著增加(zngji)胃肠道不良事件发生率,安慰剂(n=41),酮咯酸30mg qid IV(n=40),*P 0.001酮咯酸vs安慰
12、剂,*,Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,内窥镜可见胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡发生率,第十七页，共五十七页。,阿片类药物(yow)并非“万灵丹”,传统观念的颠覆(dinf),第十八页，共五十七页。,骨科围手术期镇痛理想(lxing)目标,减轻术后疼痛提高患者(hunzh)生活质量,1,2,3,4,提高患者对手术质量(zhling)的整体评价,使患者更早的开展康复训练,降低术后并发症,骨科围手术期,镇痛目标,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,提早恢复与
13、早期运动需要有效控制运动痛！,第十九页，共五十七页。,选择性COX-2抑制剂+阿片类药物(yow)安慰剂+阿片类药物*P0.05,术后时间(shjin)(小时),屈膝90时疼痛强度(qingd)评分平均值,*,*,*,0,10,20,30,40,50,60,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Ekman EF,et al.Arthroscopy.2006 Jun;22(6):635-42,围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复,第二十页，共五十七页。,Wheeler M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80,阿片类
14、药物(yow)PCA给药,阿片类药物(yow)硬膜外给药,呼吸系统(h x x tn)(呼吸抑制后果最严重),瘙痒症,中枢神经系统(常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道(恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应,第二十一页，共五十七页。,NSAIDs兼备镇痛(zhn tn)抗炎作用，临床应用广泛,NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛(tngtng)和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1,对乙酰氨基酚,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),临床(ln chun)
15、常用镇痛药物2,镇痛,镇痛,阿片类药物,镇痛+抗炎,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:132-133孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-29,第二十二页，共五十七页。,选择性COX-2抑制剂的出现是历史(lsh)的进步,NSAIDs百年(binin)历程,消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要(zhyo)问题科学家成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-2 1,世界第一个NSAIDs阿司匹林诞生1,西乐葆获SFDA批准在中国上市塞来昔布：目前FDA唯一批准使用的选择性COX-2抑制剂 2,挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题 1,全球第一个选
16、择性COX-2抑制剂-西乐葆(塞来昔布)获FDA批准在美国上市 1,NSAIDs纷纷面世，包括布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等 1,特耐(帕瑞昔布钠)：全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂中国上市，适用于手术后疼痛的短期治疗 3,1899年,1960-,1999年,1990-初,2001年,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007：131，156Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs:An American College of Rheumatology White Paper.2008:1058-1073Dirk O.Stichtenoth,et al.Drugs.2003;63(1):33-45,2008年,第二十三页，共五十七页。,塞来昔布概述(i sh),第二十四页，共五十七页。,西乐(xyu)葆已被FDA批准的适应症,Dec 1998骨关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA),Dec 1999家族(jiz)性腺瘤息肉(FAP),Oc
