1、外科病人的体液(ty)失调,中南大学湘雅二医院(yyun)外科钟德玝,第一页，共三十六页。,高钾血症(Hyperkalemia)病因(bngyn),细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染(gnrn)，组织分解代谢细胞膜受损血钾。排钾受阻：急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。补钾过多及大量输入库血。,第二页，共三十六页。,高钾血症临床表现,神经肌肉应激性。心肌兴奋性，心率(xn l)，心律失常，心跳骤停。ECG:“T”波高尖。,第三页，共三十六页。,高钾血症的ECG,第四页，共三十六页。,高钾血症诊断(zhndun),病因(bngyn)血钾5.5mmol/LECG 辅
2、助诊断,第五页，共三十六页。,高钾血症治疗(zhlio)原则,立即(lj)停止摄入钾积极防治心律失常迅速降低血钾浓度及时处理原发病和恢复肾功能,第六页，共三十六页。,高钾血症降钾处理(chl)(1),促K进入细胞内 补硷：立即静推5%NaHCO360100ml，再静滴100200ml。作用：高渗可提高血容量；硷性使K进入细胞内并使尿中排K；Na可对抗K之心肌(xnj)毒性作用。输25%GS100300ml胰岛素，使K进入细胞内。,第七页，共三十六页。,高钾血症降钾处理(chl)(2),利尿肾功能不全，利尿合剂(h j)，效果不明透析,第八页，共三十六页。,高钾血症心律失常(xn l sh ch
3、n)处理,补钙：静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解(hun ji)K的心肌毒性作用。,第九页，共三十六页。,低钙血症(Hypocalcemia),血钙2mmol/L神经(shnjng)肌肉兴奋性处理：补钙,第十页，共三十六页。,低镁血症(Hypomagnesemia),血镁0.7mmol/L神经(shnjng)肌肉兴奋性诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。补镁，缓补,第十一页，共三十六页。,酸硷平衡(pnghng)失调(Distrubances of acid-base balance),正常血清pH7.357.45酸硷平衡为机体(jt)维持血pH在7.357.4
4、5的调节功能 依赖于：血液缓冲系统，HCO3H2CO3；肺的呼吸；肾排酸：Na+H+;HCO3重吸收；泌氨；尿酸化,第十二页，共三十六页。,酸硷平衡调节(tioji)机制(1),血液中HCO3 H2CO320/1，达动态平衡。肺呼出CO排出挥发酸调节(tioji)H2CO3肾排出固定酸调节HCO3尽管二者绝对浓度变化，保持20/1代偿;一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。,第十三页，共三十六页。,酸硷平衡调节(tioji)机制(2),pH HCO3 aCO2 为三大(sn d)要素HCO3代谢性因素，HCO3或代谢性酸（硷）中毒aCO2呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸（硷）中毒,第十四页，共三
5、十六页。,代谢性酸中毒(Metabolic acidosis),体内HCO3（正常值2227mmol/L）AG（阴离子间隙）血Na+ClHCO3（1015mmol/L）丢失HCO3 AG正常有机酸产生(chnshng)过多AG,第十五页，共三十六页。,代谢性酸中毒病因(bngyn),丢硷过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻产酸过多：严重感染、休克(xik)、糖尿病、腹膜炎 排酸受阻：急性肾功能衰竭,第十六页，共三十六页。,代谢性酸中毒病理(bngl)生理,HCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中枢(zhngsh)呼吸深快 CO H2CO3 HCO3 HCO3 H2CO3 20/1
6、 肾保Na+排H+，重吸收HCO3 HCO3。二者作用使HCO3 H2CO3达20/1,第十七页，共三十六页。,代谢性酸中毒临床表现,呼吸深快，呼气有酮味。面颊潮红，心率快，BP，N反射(fnsh)昏迷。常伴缺水。易发生心、肾功能不全。,第十八页，共三十六页。,代谢性酸中毒诊断(zhndun),病史(bn sh)呼吸深快酸中毒独有表现动脉血气分析、pH正常或、HCO3 PaCO2 正常或偏低，BE 静脉血CO2CP,第十九页，共三十六页。,代谢性酸中毒治疗(zhlio)(1),病因治疗轻度(1618mmol/L)，处理病因，补等渗 盐水可纠正。中度以上(16mmol/L)，重度(10mmol/
7、L)，补硷45%NaHCO3，高渗。优点：作用迅速(xn s)，疗效确切，HCO3-H+H2CO3CO。Na+提高渗透压，增加血容量。,第二十页，共三十六页。,代谢性酸中毒治疗(zhlio)(2),一般首剂补4、5%NaHCO3100250ml。在24小时后,再据血气分析或CO2CP决定(judng)纠正酸中毒需补K，Ca,第二十一页，共三十六页。,代谢性硷中毒(zhng d)(Metabolic alkalosis)病因,体内H+丢失或HCO3增多酸性物丧失过多：胃液大量丧失，幽门(yumn)梗阻，胃肠减压。硷性物摄入过多：长服硷性药。缺钾利尿剂低氧性硷中毒,第二十二页，共三十六页。,代谢性
8、硷中毒(zhng d)病理生理,HCO3 HCO3H2CO320/1 PaCO2 呼吸(hx)中枢 呼吸(hx)浅慢 CO PaCO2HCO3 H2CO3 20/1 肾泌H+、NH3 H+排出Na回收 Na HCO3排出 HCO3H2CO3 20/1,第二十三页，共三十六页。,代谢性硷中毒(zhng d)临床表现和诊断,呼吸浅慢。精神神经症状，嗜睡，精神锴乱，谵妄，昏迷。可有低钾及缺水血气分析(fnx)，pH，HCO3 PaCO2正常,第二十四页，共三十六页。,代谢性硷中毒(zhng d)治疗,治疗原发病(f bng)补等渗盐水和KCl严重硷中毒(HCO3 4550mmol/L，pH7.65)
9、，补0.10.2mmol HCl,第二十五页，共三十六页。,临床处理(chl)基本原则(1),病史，体查初步诊断：了解原发病；有无症状及体征。即刻实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖；电解质浓度(nngd)；动脉血气分析；必要时作血、尿渗透压测定。,第二十六页，共三十六页。,临床(ln chun)处理的基本原则(2),确定水盐代谢和酸硷失衡的类型及程度。制订治疗方案，首先处理(chl)：积极恢复病人的血容量。纠正缺氧。纠正酸硷失衡。重度高钾血症的治疗。,第二十七页，共三十六页。,失衡(sh hn)的预防(1),日生理(shngl)量：水 20002500ml GS 100150g NaCl
10、 45g Kcl 34g 可补510%GS 15002000ml，500ml，10%KCl 30ml。,第二十八页，共三十六页。,失衡(sh hn)的预防(2),发热者，升高(shn o)1，增加35ml/Kg，达40，补1000ml，(3/4GS，1/4GNS)出汗：中度 5001000ml 大量 10001500ml 湿一套内衣裤 1000ml气管切开者 1000ml日,第二十九页，共三十六页。,失衡(sh hn)的预防(3),术前：大手术术前开始输液。急症手术术前部分(b fen)纠正。术中：加补蒸发、体温等丧失量。术后：头12天,原则上不补钾；丢失胃肠液，应全部补充。,第三十页，共三十
11、六页。,失衡治疗原则(yunz)和程序,解除病因补充血容量(rngling)抗休克纠正酸硷失衡补充电解质补充水及热量,第三十一页，共三十六页。,补液顺序(shnx),先浓后淡先盐后糖先快后慢见尿补钾,第三十二页，共三十六页。,补液的具体方法,日需量 生理量，全补。继续丢失量 在治疗过程中可测知量。全补既往(j wn)丢失量，按上述公式或估算法得出，先补1/2。全日补液量由上述三部分相加而得。,第三十三页，共三十六页。,病例(bngl)作业,男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P 120次分，R 30次分，BP 12/8Kpa
12、，神清，心音低钝，心率120次分，律齐。双肺呼吸音清晰(qngx)。腹部症从略。腱反射消失。,第三十四页，共三十六页。,实验室检查：Hb 160g/L，尿深黄，酸性(sun xn)，比重1.021，HCO3 11mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+132mmol/L，Cl 90mmol/L。住院后禁食，并胃肠减压，共抽得胃液1000ml。问：有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。试订第一天补液方案。,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,外科病人的体液失调。硷性使K进入细胞内并使尿中排K。Na可对抗K之心肌毒性作用。输25%GS100300ml胰岛素，使K进入细胞内。肾排酸：Na+H+。一旦(ydn)不能保持20/1失代偿酸硷失衡。aCO2呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸（硷）中毒。纠正酸中毒需补K，Ca。术前：大手术术前开始输液。有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。试订第一天补液方案,第三十六页，共三十六页。,
