1、潍坊医学院附属医院(yyun)产科,庞亚丽,胎盘(tipn)植入行双侧子宫动脉栓塞术,第一页，共四十八页。,汇报(hubo)病例,16床 刘丽 住院号 451020 孕妇因“停经26+2周，发现血压高5天”于2016.03.22 14:20步行入院。BP135/100mmhg入院诊断：26+2周妊娠 G2P0 子痫前期（重度）胚胎移植术后 入院后给予一级护理，低盐优质蛋白饮食，测血压q4h，吸氧30分bid，25%硫酸镁注射液60ml+5%葡萄糖注射液500ml静滴qd，记尿量3.23 患者述夜间休息差，头痛，眼睑略浮肿，视物模糊，精神欠佳(qin ji)，恶心、呕吐不能进食，测血压140/8
2、6mmhg，查肝肾功及心肌酶谱示轻微肾损害及心肌损害，,第二页，共四十八页。,汇报(hubo)病例,于3.23 17:28给予病重，记出入量，地西泮5mg口服tid，补液、止吐治疗，至3.25血压在120-130/80-100mmhg之间，复查尿常规蛋白质2+，胎儿彩超示胎盘部分与子宫肌层分界不清伴低阻血流，胎盘植入不排除(pich)。3.26 行磁共振检查结果示子宫右侧局部信号不均匀，符合胎盘植入表现。患者及家属商量后同意终止妊娠并请血管介入科会诊。3.27 07:10给与依沙丫啶100mg经腹羊膜腔注射,第三页，共四十八页。,汇报(hubo)病例,米非司酮200mg口服，09:00在局部麻
3、醉下行双侧子宫动脉栓塞术，11:10返回病房，穿刺点敷料干燥，自述(zsh)疼痛能忍；持续导尿通畅，引流出黄色尿液200ml。术后给于病重，一级护理，禁食2h，右下肢制动12小时，监测足背动脉搏动，14:10自述腰痛不适不能耐受，给予曲马多注射液100mg肌肉注射止痛治疗。18:20患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，血压130/91mmhg，给于胃复安10mg肌肉注射后减轻。,第四页，共四十八页。,汇报(hubo)病例,3.28 上午经腹注雷并介入术后第一天，患者出现不规律宫缩，羊膜囊明显送入产房，16:31经阴排出一女死胎，40分钟后胎盘未排出，应用(yngyng)缩宫药仍未排出，阴道流血多约
4、300ml，行钳刮术，钳夹出多量胎盘组织，部分组织钳夹困难，因胎盘植入停止钳夹，术后阴道流血偏多，约50ml，给予欣母沛肌注后阴道流血不多，术后患者恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，测血压155/111mmhg，无头痛、胸闷及眼花等不适给予硝苯地平降压治疗、头孢哌酮/舒巴坦钠粉针1.5g、泮托拉唑钠粉针40mg分别入液静滴bid。,第五页，共四十八页。,汇报(hubo)病例,3.30 化验检查(jinch)示ALB 20.2g/l，HGB 68g/l，蛋白质2+，给予输注白蛋白10g、B型RH阳性滤白悬浮红细胞2u无不良反应。3.31加用米非司酮50mg口服bid 4.2 患者病情稳定，阴道流血不多
5、，血压在140-146/80-94mmhg之间，停病重、停记出入量。4.6 患者彩超:被膜光滑，肌层回声欠均匀，宫腔内未见明显血流信号。4.7 尿常规示 蛋白质+，患者病情稳定，于14：00出院。,第六页，共四十八页。,定义(dngy),在DSA（数字血管剪影）的指导下，通过导管等器材，经皮穿刺把导管插入子宫(zgng)动脉，将特殊栓塞材料，释放到双侧子宫动脉，达到在小动脉水平堵塞或显著减少子宫血流量的目的。,第七页，共四十八页。,子宫动脉栓塞的适应症：子宫肌瘤、子宫腺肌病、腺肌瘤（浆膜下子宫肌瘤不在适应症）：2008年美国妇产科医师协会强烈推荐：子宫肌瘤栓塞术是安全有效的，可以作为子宫肌瘤的
6、首选治疗方法之一；在2015版子宫肌瘤的治疗指南中已明确提出该治疗方法，并注明“栓塞或射频消融治疗可使患者(hunzh)快速恢复，并降低并发症的风险”。妇科恶性肿瘤的盆腔灌注化疗。单纯妇产科手术出血量大，风险高的患者，可联合双侧自动动脉栓塞，减少书中出血，降低风险。如：瘢痕妊娠、胎盘植入等。产后或肿瘤所致的子宫出血。,第八页，共四十八页。,Rice resting comfortably after surgeryExpected to return to work on MondayFriday,November 19,2004 Posted:4:07 PM,The minimally in
7、vasive procedure took an hour and a half and was performed by interventional radiologist James Spies.,中新网11月21日电 被美国(mi u)总统布什提名为下一任国务卿的现任美国(mi u)家安全顾问赖斯，近日成功地动了子宫纤维瘤阻塞法手术,第九页，共四十八页。,禁忌症:在抢救性止血方面无绝对禁忌症；在妇科(fk)手术的辅助治疗方面，禁忌症同妇科(fk)手术。子宫肌瘤及腺肌病的禁忌症：绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。妇科恶性肿瘤盆腔灌注化疗的禁忌症：同所有造影、化疗禁忌症。（1
8、.严重肝、肾功能障碍；2.严重心血管疾病；3.凝血机制障碍；4.对造影剂、麻药过敏。）,第十页，共四十八页。,术前准备(zhnbi),常规检查：血常规、胸片、心电图、肝肾功能(gngnng)及刮宫涂片(细胞学检查)超声或加MRI 妇科检查 术前用药,第十一页，共四十八页。,术前准备(zhnbi),术前三天碘伏阴道擦洗，12次天，禁性生活；碘过敏试验；留置(li zh)导尿管和双侧腹股沟备皮；术前将各种可能出现的危险性、不良反应或副作用告诉患者及家属。术前4小时禁食水；术前肌注镇静和止痛剂。,第十二页，共四十八页。,栓塞材料PVA:Polyvinyl alcohol(聚乙烯醇(j y x chn
9、)Ivlon 永久性栓塞 常用:350-500um 500-700umBiosphere(microsphere)其他：明胶海绵、海藻酸钠、碘油、平阳霉素、线段等,第十三页，共四十八页。,栓塞(shuns)材料,海绵(himin)状栓塞剂：包括明胶海绵(himin)和泡沫聚乙烯醇。此类栓塞物的特点为：具有可压缩性，被压缩后能通过直径较小的导管，到血管后再膨胀复原，完成栓塞。明胶海绵具有无毒，无抗原性，来源充沛，价格低廉，制备简单，具有较好的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成为临床常用的栓塞剂。明胶海绵颗粒注入血管后停留在直径与其相当的血管内，形成机械性栓塞。其海绵状框架由红细胞
10、填充，并引起血小,第十四页，共四十八页。,栓塞(shuns)材料,板和纤维蛋白原沉积，促进其周围血栓形成，使血管栓塞。早期实验研究表明，其在血管内7-21天被吸收，血管再通，因而被认为被认为是中期栓塞剂，但如前述影响血管再通的因素很多，如大量明胶海绵颗粒栓塞一场段靶血管后，其难以(nny)被吸收，亦难再通，如仅少量颗粒栓塞，则易被吸收和再通。,第十五页，共四十八页。,栓塞(shuns)材料,泡沫聚乙烯醇具有不可吸收的特点，其摩擦系数较明胶海绵大，同等(tngdng)大小颗粒时，注射难度稍大。,，,第十六页，共四十八页。,子宫动脉(dngmi)专用导管,除常用的Cobra导管(dogun)外有专
11、为子宫肌瘤设计的Roberts 导管,Anne Roberts,第十七页，共四十八页。,操作(cozu)技术,股动脉穿刺(chunc)置管髂内动脉造影子宫动脉超选插管子宫动脉造影子宫动脉栓塞栓塞造影复查,第十八页，共四十八页。,股动脉(dngmi)穿刺置管,采用Seldinger技术(jsh)，在腹股沟韧带中点下方1cm3cm股动脉搏动最明显处穿刺,第十九页，共四十八页。,腹股沟动、静脉(jngmi)解剖图,腹股沟区，自外向内分别为神经(shnjng)、动脉、静脉。,第二十页，共四十八页。,股动、静脉穿刺(chunc)要点,穿刺(chunc)点定位:(1)在腹股沟韧带中点下方13股动脉搏动最明
12、显处穿刺,首次插管及消瘦患者宜偏下,多次插管及皮下脂肪厚实者应偏上。(2)动脉穿刺内口绝不能高出腹股沟韧带,但也不宜过低。(3)预穿刺针道能尽量避开多次插管及大隐静脉结扎等手术疤痕。,第二十一页，共四十八页。,股动、静脉穿刺(chunc)要点,左手第二(d r)指与三四指分别压在穿刺点上下两侧股动脉,末节指骨与皮肤垂直,防止股动脉滑动并可引导进针。右手一二三指以执毛笔方式持稳针体,针尖斜面向上,针体与股动脉呈现3545夹角,并使针体紧贴左手食指,以增加进针时的稳定性。此时,若股动脉搏动较弱或幼儿患者,左手食指可用力下压使穿刺点近心侧股动脉显著扩张,搏动增强。如下图：。,第二十二页，共四十八页。
13、,第二十三页，共四十八页。,股动、静脉(jngmi)穿刺要点,老年人或儿童动脉易滚动(gndng)，应用左手指将其紧逼或用左手中指和食指将其夹在中间固定。,第二十四页，共四十八页。,第二十五页，共四十八页。,造影(zoyng)注意事项,术中造影时一定逐级造影，仔细观察供血动脉，栓塞后亦应逐级造影观察栓塞后动脉供血情况。切勿经验主义一步到位，遗漏变异或侧枝(czh)供血动脉；导丝、导管技术注意配合，操作轻柔，避免引起血管痉挛。,第二十六页，共四十八页。,双侧髂内造影(zoyng),第二十七页，共四十八页。,超选子宫动脉(dngmi)后造影,第二十八页，共四十八页。,栓塞后子宫(zgng)动脉及髂
14、内动脉造影,板,第二十九页，共四十八页。,术中用药(yn yo),为减少血管迷走神经反射，一般(ybn)术前15分钟内应用镇静药物，手术开始时应用镇痛药物。患者高凝状态或预估手术时间较长时，穿刺成功置入动脉管鞘后，需肝素化处理，一般根据凝血功能情况给予70-90U/Kg；若凝血功能紊乱，有凝血功能障碍者，手术结束时需应用鱼精蛋白中和肝素，一般40-50mg中和5000U肝素。,第三十页，共四十八页。,动脉破裂：与其他的动脉血管不同点是：子宫动脉周围没有实质性组织包绕，仅有子宫阔韧带的鞘膜组织包绕，可发生子宫动脉破裂。子宫动脉破裂原因是：推送导管力量过大，导管头将纤细的动脉撑裂。防治(fngzh
15、)：利用路径图的指示作用，细致观察导丝走行方向，精确体会在送导丝、导管时的形态及手指端力量的微弱变化。,术中严重(ynzhng)并发症,第三十一页，共四十八页。,左侧子宫动脉损伤后,第三十二页，共四十八页。,误栓：文献报道因误栓阴道支致阴唇溃疡。栓塞前DSA造影时认清有无阴道支、卵巢支、膀胱支，必要时用微导管越过侧支血管开口，选用(xunyng)合理粒径的栓塞剂，栓塞时控制推注力量，预防栓塞剂返流。,第三十三页，共四十八页。,对正常(zhngchng)子宫的影响,正常肌层影响小,原因：正常肌层和肌瘤血管(xugun)有区别；丰富的侧枝循环，少量血供来源于卵巢动脉、阴道动脉、髂腰动脉及骶部动脉的
16、交通枝,第三十四页，共四十八页。,术后处理(chl),术侧下肢伸直平卧？小时、卧床？小时；留观6h（国外）/住院(zh yun)1-2天抗生素35天随访、复查（三月内禁房事）,第三十五页，共四十八页。,常见(chn jin)并发症及处理,（1）缺血性疼痛：88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予消炎痛栓塞肛即可缓解。治疗后12-18小时疼痛最厉害,可给吗啡术后的疼痛程度、持续时间与便秘密切相关，一旦(ydn)大便通畅后，疼痛迅速缓解，因此术后早期解决便秘是控制疼痛程度及时间的关键。,第三十六页，共四十八页。,（2）发热、恶心呕吐：25%患者，尤其栓塞范围较大的患者，栓塞后48h内可出现低热体温在38C左右。一般无需处理，持续一周后，自行消退其原因有：1.造影剂反应，镇痛药反应；2.子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；3.大量坏死物吸收造成的反应；4.化疗药物反应。给予止吐药物对症治疗可缓解(hun ji)。（3）下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双,第三十七页，共四十八页。,下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。4
