1、正确应用心脏(xnzng)功能标志物,北京大学人民医院许 俊 堂,第一页，共四十九页。,心衰基础(jch),第二页，共四十九页。,心衰的病理(bngl)生理,前向射血减少LVEF、SV、CO（CI）下降后向瘀血(y xu)肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP）体V系统瘀血水肿（CVP）神经内分泌系统激活SNS、RAAS和细胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）,第三页，共四十九页。,心衰-病因(bngyn),心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：高血压冠心病心肌梗死后原发性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病50%的心衰病人(bngrn)患冠状动脉疾病，75%有高血压,第四
2、页，共四十九页。,心衰-患病率,2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率 10%只有(zhyu)50的心衰病人能活过 4 年由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加是老年人住院的主要原因心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊,第五页，共四十九页。,慢性心力衰竭分级方法(fngf)（美国指南）,阶段A有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变阶段B有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状阶段C有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D终末期病人需要特殊(tsh)治疗,第六页，共四十九页。,心力衰竭(xn l shui ji)的类型,急性和慢性收缩性(EF 40%or 35%)和舒
3、张性 左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述(shngsh)数值)心房和心室低排血量和高排血量代偿性和失代偿性,第七页，共四十九页。,心衰与心功能不全,心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunctionSubjectiveSymptomaticFailed heart?心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or bothObjectiveAsymptomaticFailing heart?,第八页，共四十九页。,心脏应力(yngl)导致,心肌（脏）损伤心脏肌钙蛋白心
4、功能改变(gibin)BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难 EF）,第九页，共四十九页。,心衰的诊断(zhndun),第十页，共四十九页。,心衰面临(minlng)的挑战,一半误诊一半漏诊一半不适当治疗(zhlio)治疗过度治疗不足治疗延迟,第十一页，共四十九页。,心衰的诊断(zhndun),第十二页，共四十九页。,心衰的误诊(w zhn)和漏诊,误诊(w zhn)呼吸困难水肿漏诊早期心功能不全舒张功能不全,第十三页，共四十九页。,BNP(NT-proBNP)的临床(ln chun)应用,第十四页，共四十九页。,心衰/心功能不全的生化(shn hu)标志物,高度敏感和特
5、异高度稳定简易和快速(kui s)检测系统低成本可重复性,第十五页，共四十九页。,脑型利钠肽（BNP）,Brain-type Natriuretic Peptide脑型利钠肽（脑钠肽）,心脏(xnzng)（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物,心脏功能(gngnng)（心衰）的唯一客观指标,第十六页，共四十九页。,心肌细胞,pre-proBNP,血液(xuy),信号(xnho)序列,proBNP,NT-proBNP,BNP,-26 氨基酸 108,-26-1,1 108,1 76,77 108,NT proBNP的生物化学(shn w hu xu),由proBNP裂解为 NT-proBNP和 B
6、NP,NT-proBNP：N-端脑钠肽前体,第十七页，共四十九页。,影响(yngxing)BNP表达和分泌的因素,心肌细胞的伸长，容量(rngling)负荷增加心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）心肌坏死（心肌梗死）一些细胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）,第十八页，共四十九页。,BNP的生理功能,促进尿钠排泄和利尿(l nio)作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,第十九页，共四十九页。,NT-proBNP与心功能不全,心衰标志物心功能不全标志物心功能标志物,第二十页，共四十九页。,NT-proBNP诊断(zhndun)急性心衰,第二十一页，共四十九页。,NT-pro
7、BNP在急诊(jzhn)的应用,急性(jxng)心衰的诊断排除心衰呼吸困难的鉴别诊断,第二十二页，共四十九页。,急性(jxng)心衰的诊断流程,对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先(shuxin)了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸片和NT-proBNP检查如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立,第二十三页，共四十九页。,急诊室心衰的诊断(zhndun)流程,第二十四页，共四十
8、九页。,急性心衰诊断(zhndun)的年龄分层界值,第二十五页，共四十九页。,BNP(NT-proBNP)与慢性(mn xng)心衰,第二十六页，共四十九页。,制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的切点125 pg/ml 针对年龄(ninlng)75 岁病人99.7%敏感性51.7%特异性99.6%NPV450 pg/ml 针对年龄 75 岁病人99.0%敏感性33.0%特异性89.7%NPV,NT-proBNP诊断(zhndun)慢性心衰切点,第二十七页，共四十九页。,BNP,9.7,14.3,20.7,32.4,BNP(pg/ml),41,41-97,98-238,238,%M
9、ortality,Anand et al.Circulation,2003;107:1278,BNP and Prognosis in the Val-HEFT study,5000 subjects LVEF 40%NYHA II-IVReceiving ACEIRandomized to Valsartan or Placebo,第二十八页，共四十九页。,Serial BNP Testing and Prognosis,ValHEFT study,Latini et al,Am J Med 2006;70:23-30,Median,n=1679,n=229,n=462,n=1370,low
10、 low,high low,lowhigh,high high,Baseline,4-Months,第二十九页，共四十九页。,Event Free Survival%,1600,1200,800,400,0,100,80,60,40,Heart Failure&/or Death,ns,*,*,Days,第三十页，共四十九页。,-50,-25,0,25,50,4,12,24,Months,Valsartan,Placebo,P 0.001,P=0.006,P 0.001,*Least squares mean change SEM.,BNP(pg/ml),Latini R.Circulatio
11、n 2002,缬沙坦治疗(zhlio)对BNP的影响,第三十一页，共四十九页。,Rousseau MF.JACC 2002,严重心力衰竭(xn l shui ji)中螺内酯改善神经激素水平,第三十二页，共四十九页。,NT-proBNP（BNP）与急性(jxng)冠状动脉综合征,BNP与缺血相关(xinggun),第三十三页，共四十九页。,Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial information toTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et a
12、l.Eur Heart J 2004;25:1-8,0-2,3-4,5-7,第三十四页，共四十九页。,NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS:PRISMC Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up(n=1392),250 pg/ml,250 pg/ml,第三十五页，共四十九页。,Dyn
13、amic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,Despite low NT-proBNP levels on admission(baseline 250 pg/ml),an increase in NT-proBNP levels during the following 72h indicated adverse clinical outcome,第三十六页，共四十九页。,Dynamic risk
14、assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,In patients with high NT-proBNP levels on admission(baseline 250 pg/ml),rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proB
15、NP level continued to be at increased cardiac risk,第三十七页，共四十九页。,NT-ProBNP and Early Invasive Strategy,GUSTO IV study,James et al,AHA 2004,第三十八页，共四十九页。,NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建(zhn jin)的效果,James SK,GUSTO-IV substudy.JACC.2006,第三十九页，共四十九页。,NT-proBNP（BNP）小结(xioji),第四十页，共四十九页。,BNP（NT-proBNP）升高的潜在(qinzi
16、)原因（心脏原因）,心衰舒张功能(gngnng)不全急性冠状动脉综合征高血压伴左室肥厚瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)房颤炎症性心脏疾病,第四十一页，共四十九页。,BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因(yunyn)（非心脏原因(yunyn)）,急性肺栓塞肺动脉高压（原发性或者继发性）脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）慢性(mn xng)阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性肾功能衰竭腹水性肝硬化,第四十二页，共四十九页。,BNP在急诊室的临床(ln chun)应用,急性心衰的诊断和排除(pich)诊断心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断心源性与肺原性水肿的鉴别诊断,第四十三页，共四十九页。,BNP在心力衰竭(xn l shui ji)的临床应用,心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化(binhu)）心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）心力衰竭的危险分层心力衰竭的治疗决策心力衰竭治疗效果的评估,第四十四页，共四十九页。,BNP在ACS的临床(ln chun)应用,对NSTE-ACS、介入(jir)治疗等患者进行危险分层(可与Troponin T 联合检测
