1、循环系统(xnhun xtng)的评估,一、心脏(xnzng)的评估 二、外周血管的评估,第一页，共九十四页。,学习目标：1.熟悉心脏评估的内容；2.明确循环系统的正常状态和异常改变的临床意义；3.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一(dy)、二心音；4.掌握杂音的发生机制；5.熟悉外周血管的评估内容和方法。,第二页，共九十四页。,一、心脏(xnzng)解剖,1.心脏与大血管的体表投影(tuyng)心尖部、心底部、心前区2.心脏与心瓣膜 心房、心室、瓣膜3.心包,第三页，共九十四页。,第四页，共九十四页。,第五页，共九十四页。,心脏(xnzng)检查前注意,1.检查环境应隐秘、安静；2.光线亮
2、度须充足，室温适宜；3.病人(bngrn)取平卧位或坐位，坐位端正。,第六页，共九十四页。,视诊,一、心前区外形二、心尖搏动三、心前区其他(qt)部位搏动,第七页，共九十四页。,一、心前区外形(wi xn),正常(zhngchng)人心前区与右侧相应部位基本是对称的。病理改变：心前区隆起 1 先天性心脏病伴右室增大 2 风心病伴右室增大 3 大量心包积液,第八页，共九十四页。,二、心尖(xnjin)搏动,心脏收缩时，心尖(xnjin)冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖(xnjin)搏动（apical impulse)。正常人心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.51.0c
3、m处，搏动范围的直径为2.02.5cm。,第九页，共九十四页。,1.心尖搏动位置的改变(1)生理(shngl)因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响;如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位/右侧卧位,第十页，共九十四页。,（2）病理(bngl)因素：心脏疾病,左心室增大时，心尖搏动向左下移位(y wi)；右心室增大时，心尖搏动只向左移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界向两侧扩大。,胸部疾病(jbng)凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。腹部疾病凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置。,第十一页，共九十四页。,2.心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏动的强弱与胸壁
4、的厚薄有关。搏动增强：发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等搏动减弱或消失(xiosh)：心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或右心室肥大者。,第十二页，共九十四页。,三、心前区其他(qt)部位搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动(bdng)：见于右心室肥大。胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压。剑突下搏动：见于右心室肥大或腹主动脉瘤。,第十三页，共九十四页。,触 诊,一、心尖和心前区搏动(bdng)二、震颤三、心包摩擦感,第十四页，共九十四页。,一、心尖部或心前区搏动 1.触诊方法：2.触诊目的(md)：进一步证实或补充视诊内容；确定心动周期。抬举性心尖搏动：左心室肥大
5、的重要体征。心尖部 心前区,第十五页，共九十四页。,二、震颤(thrill)又称猫喘，为器质性心血管疾病特征性体征之一。产生机制及与杂音(zyn)关系：可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。,第十六页，共九十四页。,震颤发生(fshng)时期、部位与疾病的关系,第十七页，共九十四页。,强烈(qin li)提示：,触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜(bnm)狭窄时。在瓣膜(bnm)关闭不全时，出现震颤的机会极少。,第十八页，共九十四页。,三、心包摩擦感 产生机理：心包膜发生炎性病变触诊(ch z
6、hn)位置：胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。,第十九页，共九十四页。,叩诊(ku zhn),确定心脏大小(dxio)、形状及其在 胸腔内的位置。,第二十页，共九十四页。,心脏绝对(judu)和相对浊音界,第二十一页，共九十四页。,1.扣诊方法(fngf),指指叩诊(ku zhn)法,从左到右、从下到上、从外到内,第二十二页，共九十四页。,2.正常(zhngchng)心界,右界 cm 肋间 左界cm2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.53-4 IV 5-6 V 7-9左锁骨(sug)中线至前正中线的距离8-10cm,第二十三页，共九十四页。,3、心界各部的
7、组成(z chn),第二十四页，共九十四页。,4.心浊音(zhuyn)界改变及其临床意义,心脏本身病变 左心室增大(zn d)：向左下，靴型 右心室增大：向左向右 双心室增大：向左下，向右 左心房及肺动脉增大：心腰消失，梨型 心包积液：向两侧，随体位变化,第二十五页，共九十四页。,第二十六页，共九十四页。,第二十七页，共九十四页。,第二十八页，共九十四页。,第二十九页，共九十四页。,4.心浊音(zhuyn)界改变及其临床意义,心外因素：大量胸腔积液和积气：患侧心界扣不出、健侧心界外移 肺气肿：心浊音界缩小或扣不出 大量腹腔积液或晚期巨大(jd)肿瘤：心浊 音界向左扩大,第三十页，共九十四页。,
8、听诊(tngzhn),一、听诊的方法、部位二、心率(xn l)和节律三、心音四、额外心音五、心脏杂音六、心包摩擦音,第三十一页，共九十四页。,心脏瓣膜(bnm)体表位置和听诊区,瓣膜听诊区：定义 心脏各瓣膜开闭时产生(chnshng)的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处,第三十二页，共九十四页。,心脏瓣膜体表位置(wi zhi)和听诊区,瓣膜听诊(tngzhn)区：划分,二尖瓣区听诊区：心尖搏动最强点 主动脉瓣听诊区：胸骨(xingg)右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸左3、4 肺动脉瓣听诊区：胸左2 三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘或右缘,第三十三页，共九十四页。,第三十四
9、页，共九十四页。,一、听诊(tngzhn)的方法与顺序,方法：1.环境安静，检查者思想高度集中；2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；3.必要时可采取(ciq)改变血液速度的方法。,顺序(shnx)：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊 区三尖瓣区,第三十五页，共九十四页。,第三十六页，共九十四页。,听诊器的使用方法：钟形体件：用于听取低调声音(shngyn)鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。绝不能隔着衣服听诊。,第三十七页，共九十四页。,第三十八页，共九十四页。,二、心率(xn l)和节律,（一）心率（heart rate)
10、每分钟心跳的次数，以第一(dy)心音为准。正常成人心率60100次/分钟。,窦性心动过速：成人(chng rn)超过100次/分钟，婴幼儿超过150次/分钟。窦性心动过缓：每分钟低于60次。,第三十九页，共九十四页。,（二）心律(cardiac rhythm)心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的。生理(shngl)改变：窦性心律不齐,吸气时心率增快，呼气(h q)时心率减慢。常见于 健康老年或儿童。临床常见心律失常：期前收缩、房颤,第四十页，共九十四页。,期前收缩（premature beat）在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为(chn wi)代偿间歇。,
11、听诊特点：提前(tqin)出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。,第四十一页，共九十四页。,心房颤动（atrial fibrillation)：由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动，使心房肌发生快速而不规则的波动(bdng)，此时心室率也极不规则。,听诊特点：心室快慢(kuimn)不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。,第四十二页，共九十四页。,三、心音(xnyn),正常心音有4个，第一心音(S1)、第二(d r)心音(S2)、第三心音（S3）和第四心音(S4)。,第四十三页，共九十四页。,第四十四页，共九十四页。,（一）心音产生(chnshng)
12、机制和特点1.第一心音：标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。特点：音调较低钝，频率5558Hz，持续时间约0.1s，在心尖部听诊最强且清晰。,第四十五页，共九十四页。,2.第二心音：标志着心室舒张的开始。主要(zhyo)是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。特点：音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约0.08s。在心底部听诊最强且清晰。,第四十六页，共九十四页。,第二心音两个主要(zhyo)成分主动脉瓣成分（A2）在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分（P2）在肺动脉瓣区最清晰 正常儿童和青少年P2较 A2为强(P2
13、 A2)；老年人则相反(P2 A2)；中年人两者大致相等（P2 A2)。,第四十七页，共九十四页。,第一(dy)心音与第二心音的区别,第四十八页，共九十四页。,区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定(pndng)收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期,第四十九页，共九十四页。,3.第三心音 心室舒张早期(zoq)，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致。听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；生理性第三心音常见于儿童和青少年。40岁以上如能闻及，则为病理性。,第五十页，共九十四页。,（二）心音
14、(xnyn)改变,1.心音强度改变 第一心音强度的改变 第二(d r)心音强度的改变2.心音性质改变3.心音分裂,第五十一页，共九十四页。,1.全心音增强和减弱(jinru)第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。,第五十二页，共九十四页。,（1）第一心音(xnyn)强度的改变,取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈(chngyng)程度及瓣膜的弹性与位置情况。左心室充盈收缩时间 二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快 二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强,二尖瓣 狭窄(xizhi
15、),第五十三页，共九十四页。,第一心音减弱：瓣膜损害 闭合不严 心室收缩前二尖瓣位置较高 二尖瓣活动(hu dng)幅度第一心音减弱,二尖瓣关闭不全,左心室舒张期过度(gud)充盈,第五十四页，共九十四页。,（2）第二(d r)心音强度的改变,第二心音强度改变主要取决于 主动脉与肺动脉内压力；半月(bn yu)瓣的完整性和弹性。,第五十五页，共九十四页。,A2：主A压力增高所致。见于高血压、主动脉硬化；P2：肺动脉压力增高所致。见于肺心病、左向右分流的先心病。A2：主动脉内压降低。见于主动脉瓣狭窄(xizhi)、主动脉瓣粘连或钙化；P2：肺动脉内压降低。见于肺动脉瓣狭窄等。,第五十六页，共九十
16、四页。,（3）心音性质(xngzh)的改变,胎心律：可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死(xn j n s)等，是心力衰竭的重要体征之一。,第五十七页，共九十四页。,四、额外(wi)心音,在S1、S2之外出现额外的附加(fji)心音。收缩期额外心音 舒张期额外心音,收缩早期喷射(pnsh)音中、晚期喀喇音,奔马律：临床最常见开瓣音：二尖瓣狭窄心包叩击音：缩窄性心包炎,第五十八页，共九十四页。,舒张(shzhng)早期奔马律：,第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三心音.产生机制：听诊特点：音调较低；强度(qingd)较弱；在S2之后；左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。,第五十九页，共九十四页。,听诊特点：右心室奔马律在胸骨(xingg)左缘第3、4肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。临床意义：提示心室顺应性减退；反映心 室功能低下，心肌功能严重障碍。,第六十页，共九十四页。,舒张(shzhng)早期奔马律和第三心音的区别：,奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；奔马律出现于心率较快时（100次/分），而第三心音出现于心率正常或较慢时；
