1、急性(jxng)冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes，ACS),江苏省中医院心内科,第一页，共五十五页。,引言(ynyn)和定义,缺血性心脏病的临床表现包括(boku)：无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死,第二页，共五十五页。,ACS临床(ln chun)分型 STE-ACS NSTE-ACS(STEMI)NSTE-MI UA,突发持续胸痛(xin tn)，ECG持续ST抬高,+,-,肌钙蛋白,+,2次阴性(ynxng),第三页，共五十五页。,ACS是动态演变(ynbin)的中间过程,稳定性劳累(loli)性心绞痛,非ST段抬高(t
2、i o)ACS（UAP、NSTEMI）,ST段抬高ACS（急性STEMI）,第四页，共五十五页。,ACS的定义(dngy),(acute coronary syndromes，ACS)指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易(rngy)导致大面积心肌坏死甚至猝死。,第五页，共五十五页。,在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些(nxi)没有明显症状和心电图特征的病例。尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。
3、,第六页，共五十五页。,2.流行病学(li xn bn xu)特点,NSTE-ACS较STEMI更常见(chn jin),且诊断困难多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周STEMI和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是STEMI的两倍,第七页，共五十五页。,流行病学(li xn bn xu)-Epidemiology,冠心病-世界(shji)首要死因 CHD leading cause of death worldwide漏诊ACS死亡率高达25%Missed ACS short t
4、erm mortality up to 25%院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor,第八页，共五十五页。,3.ACS的病理(bngl)生理机制,3.1 易损斑块3.2 冠脉血栓形成3.3 易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高)3.4 内皮舒张功能障碍(血管痉挛(jn lun)3.5 加速的动脉粥样硬化3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7 心肌损伤,第九页，共五十五页。,可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓(xushun)与动脉腔内血栓(x
5、ushun)相连,病理(bngl),第十页，共五十五页。,ACS发病(f bng)机制,第十一页，共五十五页。,4.NSTE-ACS的诊断和危险(wixin)评估,4.1临床表现和病史持续（20分钟）的静息心绞痛-80%初发严重(ynzhng)心绞痛-CCS级稳定心绞痛恶化-CCS级梗死后心绞痛,第十二页，共五十五页。,NSTEACS典型(dinxng)表现,胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续可伴随(bn su)：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥症状提示预后,第十三页，共五十五页。,提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（20-40岁）或
6、老龄（75岁）女性(nxng)、DM、肾衰、痴呆,胃周痛、消化不良(xio hu b lin)pigastric Pain胸骨刺痛、胸膜炎样痛呼吸困难疲乏Fatigue脑力下降Diminished mental status不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia,第十四页，共五十五页。,提示(tsh)ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（75岁）女性、DM、肾衰、痴呆,背痛Back Pain颈痛Neck Pain臂痛Arm Pain Fatigue颌痛Jaw Pain出汗(ch hn)Diaphoresis,第十五页，共五十五页。,4
7、.2 NSTE-ACS的诊断(zhndun)方法,4.2.1 体格检查4.2.2 心电图检查静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院(ch yun)前也建议复查)连续心电图ST段监测运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验),第十六页，共五十五页。,4.2 NSTE-ACS的诊断(zhndun)方法,4.2.3 生化标记(bioj)物心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I)炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin）,第十七页，共五十五页。,血清心肌损伤
8、标记(bioj)物的测定cTnI/T,肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围(fnwi)，但Tn I或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高,第十八页，共五十五页。,4.2 NSTE-ACS的诊断(zhndun)方法,4.2.4 UCG和无创性心肌显象（UCG，MRI）UCG 应列为急诊室的常规检查4.2.5 冠脉结构的影像学检查CAG是诊断的金标准(biozhn)冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查
9、手段,第十九页，共五十五页。,4.3 NSTE-ACS的鉴别(jinbi)诊断,心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸(q xin)血液病(镰状细胞贫血)血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病)消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎)骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎),第二十页，共五十五页。,4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑(kol)的因素,临床指标:年龄(ninlng),心率,血压,Killip分级,糖尿病,既往心肌梗死/CAD史心电图指标:ST段压低实验室指标:肌钙蛋白,GFR
10、/CrCL,BNP,hsCRP影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变危险评分结果,第二十一页，共五十五页。,5.NSTE-ACS治疗(zhlio),抗缺血治疗(zhlio)抗凝治疗抗血小板治疗冠脉血运重建治疗,第二十二页，共五十五页。,5.1抗缺血治疗(zhlio),5.1.1-bloker5.1.2 硝酸(xio sun)酯类5.1.3 CCB,第二十三页，共五十五页。,5.1 抗缺血药物(yow)推荐-1,如无禁忌症,受体阻滞剂推荐使用,尤其(yuq)对于高血压或心动过速者(I-B)对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C),第二十四页，共五十五页。,
11、5.2 抗缺血药物(yow)推荐-2,已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者使用CCB可进一步缓解(hun ji)症状;对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体阻滞剂合用,否则不应当使用(III-B),第二十五页，共五十五页。,5.2 抗凝治疗(zhlio),5.2.1 普通肝素5.2.2 低分子(fnz)肝素5.2.3 Xa因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠）5.2.4 直接凝血酶抑制剂5.2.5 维生素K拮抗剂,第二十六页，共五十五页。,抗凝治疗(zhlio)推荐-1,所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗
12、凝治疗（I-A）根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B）临床(ln chun)可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B),第二十七页，共五十五页。,抗凝治疗(zhlio)推荐-2,基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（IIa-B）其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与fondaparinux比较的情况不清，这些(zhxi)抗凝药物不优于fondaparinux推荐（
13、IIa-B）,第二十八页，共五十五页。,抗凝治疗(zhlio)推荐-3,PCI术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作过程中需要(xyo)继续维持.而在应用fonda-parinux时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射)（IIa-C）介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治疗中,fondaparinux,依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院(I-B),第二十九页，共五十五页。,5.3 抗血小板治疗(zhlio),5.3.1 乙酰水杨酸5.3.2 ADP受体拮抗剂5.3.3 血小板糖蛋白IIb
14、/IIIa受体拮抗剂,第三十页，共五十五页。,口服(kuf)抗血小板治疗推荐,阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg。除非出血，应维持12个月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者(hunzh)，600mg氯吡格雷快速起效（IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天（IIa-C）,第三十一页，共五十五页。,5.冠脉血运重建治疗(zhlio)-1,CAG仍然是选择PCI/CABG的关键依据病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变,心力衰竭,致命性心律失常,或血流动力学不稳定
15、(wndng)时,推荐急诊CAG检查(I-C)具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期(72小时)行CAG检查,再血管化治疗(PCI或CABG)(I-A),第三十二页，共五十五页。,5.冠脉血运重建治疗(zhlio)-2,无中度到高度危险特征的病人,不推荐(tujin)常规采用侵入有创的评估手段(III-C),但建议行无创的心肌缺血诱发试验(I-C)无诊断意义的轻度病变不推荐行PCI治疗(III-C)BMS/DES(I-C),第三十三页，共五十五页。,5.5 长期(chngq)治疗-1,生活方式（烟、盐、运动、酒）体重(tzhng)控制（BMI25Kg/m2,腰围M 102cm，F 88cm）降
16、压治疗糖尿病治疗（HbAlc 6.5%）,第三十四页，共五十五页。,5.5 长期(chngq)治疗-2,调脂治疗(zhlio)（LDLc 2.6mmol/L,强化1.8 mmol/L抗血小板和抗凝治疗-受体阻滞剂（LVEF）ACEI/ARB（LVEF40%、DM、HT、肾）醛固酮受体拮抗剂,第三十五页，共五十五页。,6 出血(ch xi)并发症推荐-1,评价出血的风险是决策过程的重要部分。大量或超剂量(jling)的抗凝药物,长时间的治疗,几种抗凝药物的联合使用,不同抗凝药物的交替使用,以及高龄,肾功能低下,低体重,女性,基线水平血红素,侵入性治疗措施均增加出血风险.(I-B)决定治疗措施时应考虑出血风险.对于有出血高风险的患者,应首选出血风险小的药物,联合用药,及非药物措施(血管通路)(I-B),第三十六页，共五十五页。,6 出血(ch xi)并发症推荐-2,小的出血应当在不停止积极治疗情况下进行适宜的处理(I-C)大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗,除非(chfi)出血能通过特殊的止血干预得到充分控制(I-C)输血可能对预后有不利效果,因此需个体考虑,但红细胞压积25%或血红
