1、急性冠脉综合征指南(zhnn)中心电图规范化解读,方丕华中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 教授(jioshu)功能检测中心 主任,第一页，共三十四页。,一、急性冠状动脉(gunzhung-dngmi)综合征的概念,急性冠状动脉综合征分类(fn li)：ST段抬高的急性冠状动脉综合征:ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠状动脉综合征不稳定心绞痛非ST段抬高的AMI,急性冠状动脉综合征：因易损或高危斑块破裂引起(ynq)的一组心肌缺血的临床综合征,ACC/AHA 2007,第二页，共三十四页。,二、急性冠状动脉(gunzhung-dngmi)综合
2、征的相关指南,ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改,158页）ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改，211页）ESC处理ST段抬高的急性(jxng)心肌梗死指南（2003年,39页）ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南（2007年,63页）,第三页，共三十四页。,2004年，211页,2007 年，158页,2003年,39页,2007年,63页,共471页！,第四页，共三十四页。,三、急性(jxng)心肌梗死的定义及相关心电图标准,AMI定义:2003年，ESC 指
3、南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起(ynq)的心肌坏死。诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为：当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：ST段在J点抬高0.2 mV(V1V3)或者0.1 mV（在其他导联）或者ST段压低或T波异常临床确诊心肌梗死的 ECG标准为：V1V3导联出现Q波或者Q波0.03s(,aVL,aVF,V4,V或V6）,ESC 2003 STEMI 指南(zhnn),第五页，共三十四页。,四、心电图在 ACS分类(fn li)中的作用,ST抬高急性(jxng)冠状动脉综合征,ECG,第六页，共三十四页。,AC
4、C/AHA 2007 NSTEMI,第七页，共三十四页。,五、心电图在ACS诊断(zhndun)中的作用,ECG 是诊断(zhndun)ACS的一线诊断(zhndun)工具患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查,ACC/AHA 2007 NSTEMI,第八页，共三十四页。,六、心电图在ACS治疗(zhlio)中的作用,第九页，共三十四页。,时间就是(jish)心肌！时间就是(jish)生命！,第十页，共三十四页。,七、心电图在ACS预后(yhu)评估中的作用,ST 段压低的导联数和ST 段压低的程
5、度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。在2个或以上导联出现ST段压低0.5 mm(0.05 mV),伴有临床症状时，提示 NSTE-ACS ST段压低1 mm(0.1 mV),1年的死亡(swng)和MI发生率为11%ST段压低2mm(0.2 mV),1年的死亡率升高6倍,ESC 2007 NSTE ACS指南(zhnn),第十一页，共三十四页。,死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。初始(ch sh)12导ECG上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死。,2007 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),第十二页，共三十四页。,八、ACC/AHA处理ST段抬
6、高型心肌梗死(xn j n s)指南（ECG 作用和相关规定）,第十三页，共三十四页。,(一)院前处理(chl),将心电图在院前处理中的作用定为a类：2所有参与高级生命(shngmng)支持（ACLS）的救助的人员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常规行12导ECG检查。3如果存在STEMI的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注“清单”，并将ECG和“清单”的结果传送给预定的医疗控制中心和/或收治医院。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),第十四页，共三十四页。,(一)院前处理(chl),在院前给予溶栓治疗中，将ECG的作用定为:a类急救人员在下列情况
7、下可行院前溶栓治疗：（1）救护车上有医生或者（2）组织精良的急救中心（EMS）配有能够在现场传输12导ECG的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的心电图知识和STEMI治疗的培训，能在线下达医嘱和有STEMI处理方面(fngmin)有经验的指导者。,2007 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),第十五页，共三十四页。,(二)在急诊科的初步识别(shbi)和处理,将ECG在急诊科的作用定为类：1所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有STEMI其他(qt)症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测，并呈送给有经验的急诊科医生。2如果初始心电图不能诊断STEM
8、I，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔510分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。3对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心！,第十六页，共三十四页。,局限于V1至V4导联的ST段明显下移，伴随右胸导联的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（V7或V8）及二维超声心动图非常有助于诊断对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史(bn sh)的患者，应采用下
9、列3种ECG标准之一诊断为心肌梗死：在QRS正向波的导联上ST段抬高0.1mV；V1V3导联上ST下移0.1mV；在QRS呈负向波的导联上，ST段0.5mV。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常，所有患者到达(dod)急诊科后都要行心电图监测！,(二)在急诊科的初步识别和处理,第十七页，共三十四页。,将ECG评估再灌注治疗效果的作用定为：a类1开始溶栓治疗后的60180分钟之间应该监测ST段抬高，心律和临床症状等情况。提示再灌注的无创检查结果包括(boku)：症状减轻保持或恢复血液动力学和心电的稳定性及开始治疗的6090分钟
10、内ST段抬高幅度降低至少50%。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),(二)在急诊科的初步(chb)识别和处理,第十八页，共三十四页。,(三)住院期间(qjin)的处理,心电图监测是CCU工作人员的一项重要的任务。他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善ST段监测的临床价值是很重要的护士应该监测缺血的ST段变化，特别(tbi)是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在6 AM和中午之间更易于出现缺血事件。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),
11、第十九页，共三十四页。,(三)住院(zh yun)期间的处理,因为ST段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关ST段监测的共识是应行12导联监测。包括STEMI在内的急性(jxng)冠脉综合症患者最应优先监测ST段。指南建议对这类患者最少监测24小时，直到没有不良事件后12到24小时为止。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),第二十页，共三十四页。,将ECG技术估测梗死面积大小的作用(zuyng)定为：类所有STEMI患者都要进行ECG随访24小时，而且在出院时要评估再灌注是否成功和/或梗死的范围，评估方法部分是通过有无新的Q波来确定。基础心
12、电图上ST段移位的范围为测量心肌受损的数量提供了一个半定量的方法，可以估测以后心肌梗死面积的大小。采用QRS计分系统（基于QRS波的每个波的间期和幅度），通过12导ECG计算出来的点数可以估测心肌梗死的面积大小。如此算出来的每1个点代表大约3%的左室心肌，这个方法的实用性已在确诊为心急梗死患者的尸检研究中得到证实。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),(三)住院期间(qjin)的处理,第二十一页，共三十四页。,将ECG诊断右心室梗死的作用(zuyng)定为：类 所有下壁STEMI和血液动力学恶化的患者都应该描 记V4R导联的心电图，看有无ST段抬高，同时行超声心动图检查，以
13、便确定有无右室梗死。在V1导联和右前胸导联V4R上ST段抬高1mm，是右室缺血患者最有诊断价值的ECG表现。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),(三)住院期间(qjin)的处理,第二十二页，共三十四页。,将运动试验的作用分别定为、b和类类1STEMI患者，如没有预选做心导管治疗，而且没有高危的特征，那么在住院期间或出院后早期要行运动试验，以便评估有无可诱发的心肌缺血和其程度。2当患者基线异常影响ECG诊断时，应在行标准(biozhn)运动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。b类STEMI患者可以在出院前行运动试验，以制定出院后的运动处方或者评估以前经冠脉造影诊断的冠
14、状动脉病变的功能状态。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),(三)住院(zh yun)期间的处理,第二十三页，共三十四页。,类1未进行成功的再灌注治疗的患者(hunzh)在STEMI的2天 内，不应行运动试验。2下列患者不应行运动试验，不稳定的梗死后心绞痛，失代偿的CHF，致命的心律失常，限制运动能力的非心脏原因，及有其他行运动试验的绝对禁忌证的患者。3运动试验不应做为已被预选做心脏导管手术的 STEMI患者而行危险性分层。,2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn),(三)住院(zh yun)期间的处理,第二十四页，共三十四页。,九、ACC/AHA处理不稳定心
15、绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)指南（2007）（ECG 作用和相关规定）,第二十五页，共三十四页。,(一)初始(ch sh)评估和处理,将ECG的作用定为：a类3所有院前的急诊医疗服务（EMS）人员对怀疑为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查，建议最好使用带有计算机自动诊断(zhndun)功能的心电图机。4如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持（ACLS）人员就应将ECG传送给预定的医疗控制机构和收治医院。,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn),第二十六页，共三十四页。,(一)初始评估(pn)和处理,早期危险分层中，将心电图的作用分别
16、定为、a类类3所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似ACS的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估(pn)，时间应争取在10分钟内完成。4如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为ACS时，应每间隔1530分钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移。a类：3如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7-V9导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。4如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn),第二十七页，共三十四页。,12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地位。在至少2个相邻导联上ST段抬高0.1mV的患者中，90%以上(yshng)的患者通过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性再灌注治疗的人选。ST段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物。,2007 A
