1、,合理使用(shyng)抗血小板药物，预防AIS患者发生消化道出血,1,2,3,AIS患者发生消化道出血(ch xi)后的诊疗策略,消化道出血在中国(zhn u)AIS患者中的现状和疾病特点,AIS：急性缺血性卒中,目录,第一页，共三十页。,目录(ml),合理使用抗血小板药物，预防AIS患者发生(fshng)消化道出血,1,2,3,AIS患者发生(fshng)消化道出血后的诊疗策略,消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病特点,AIS：急性缺血性卒中,2,第二页，共三十页。,消化道出血是中国(zhn u)急性缺血性卒中*患者的主要并发症之一,中国国家卒中登记(dngj)数据（CNSR）：200
2、7.9-2008.8 N=11,560,急性(jxng)缺血性卒中*（AIS）患者住院期间的主要并发症,急性缺血性卒中*：由脑缺血导致的急性神经功能缺失，症状维持24h以上且症状发生时间在14d以内。,Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454,第三页，共三十页。,消化道出血的AIS患者(hunzh)以上消化道溃疡为主,胃溃疡 43.5%,胃溃疡 45.4%,食管(shgun)溃疡26.1%,十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡26.1%,十二指肠球部溃疡36.4%,食管溃疡18.2%,结肠溃疡 4.3%,轻度消化道出血的AIS患者,重度消
3、化道出血的AIS患者,一项台湾长庚医院的回顾性分析（按内镜检查结果分析）,该项研究共纳入920例急性脑缺血患者，共有72例（7.8%）患者发生消化道出血，发生胃肠道出血的时间平均为卒中发病后8.83 7.54d；在72例消化道出血患者中，共有34例有可靠的内镜检查结果，其中轻度出血组23例，重度出血组11例。,Eur Neurol 2009;62:212218,内镜检查结果提示，消化道出血的AIS患者一般至少有两处不同程度的黏膜损伤，最容易发生在胃的基底部。但这些黏膜损伤通常没有发生穿孔，而是浅表黏膜毛细血管的渗血。,AIS：急性缺血性卒中,4,第四页，共三十页。,中国CNSR研究：发生消化道
4、出血(ch xi)的AIS患者短期或长期死亡风险均显著增加,AIS患者住院期间 发生(fshng)vs.未发生消化道出血的经校正后*的死亡风险比,OR（消化道出血(ch xi)有 vs.无）,*按年龄、性别、NIHSS基线评分、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤病史、冠心病病史、卒中病史、卒中家族史、吸烟、嗜酒、抗凝治疗、抗血小板治疗校正后,Chinese Medical Journal 2012;125(14):2449-2454,AIS：急性缺血性卒中,5,第五页，共三十页。,AIS患者消化道出血(ch xi)的原因分析1,2,应激性溃疡(kuyng),抗血小板等药物(yow)的使用,AIS患
5、者消化道出血,1.Am J Gastroenterol 2006;101:16551665；2.Eur Neurol 2009;62:212218,因卒中导致的胃轻瘫,还有其他未知的原因,AIS：急性缺血性卒中,6,第六页，共三十页。,抗血小板药物的使用是AIS患者消化道出血的常见原因(yunyn)之一，合理使用抗血小板药物可显著降低AIS患者消化道出血风险,AIS：急性(jxng)缺血性卒中,7,第七页，共三十页。,目录(ml),合理(hl)使用抗血小板药物，预防AIS患者发生消化道出血,1,2,3,AIS患者发生消化道出血(ch xi)后的诊疗策略,消化道出血在中国AIS患者中的现状和疾病
6、特点,AIS：急性缺血性卒中,选择低消化道损伤风险的抗血小板药物长期使用，应将药物剂量调整至最低有效剂量消化道出血的高危患者，抗血小板药物应与PPI或H2受体拮抗剂的联用,8,第八页，共三十页。,ASA相比其他(qt)抗血小板药物，对消化道损伤更直接,.1.Scand J Gastroenterol 2000;5:464-469;2.中华(Zhnghu)内科杂志.2013:52(3):264-70；3.Circulation 2008;118:1894-1909,对已存在(cnzi)溃疡的患者,其他：,对既往无溃疡的患者,阿司匹林（ASA）,如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛,目前尚无泡腾片或肠溶片
7、较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据2,9,第九页，共三十页。,而且，高剂量阿司匹林会显著(xinzh)增加出血风险,P=0.009,105%,低剂量阿司匹林(s p ln)(100mg/d),高剂量(jling)阿司匹林(200mg/d),PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%,大出血发生率,一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。,Eur Heart J 2009;30(8):900-7.,10,第十页，共三十页。,负荷剂
8、量的氯吡格雷却未增加出血(ch xi)风险,中国神经(shnjng)精神疾病杂志 2008，34（11):658-662.,AIS：缺血性卒中急性期,CLASS预研究：AIS患者服用(f yn)负荷剂量氯吡格雷 vs.常规剂量的不良反应发生率,一项前瞻性、多中心、随机对照、平行开放研究起病48 h内入院的71例非心源性急性脑梗死/TIA 患者,随机分为负荷剂量氯吡格雷组(首剂300 mg,之后75 m g/d)、标准剂量氯吡格雷组(75 m g/d),连用28 d，研究发现使用负荷剂量氯吡格雷者7 d内卒中进展或复发情况有降低的趋势，但出血风险并未显著增加。,11,第十一页，共三十页。,CAP
9、RIE研究：平均随访1.9年，氯吡格雷较阿司匹林消化道出血及胃肠道不适(bsh)发生率显著降低,Lancet.1996;348:1329-39,P=NS,P0.05,事件(shjin)发生率,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期(jn q)缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。,P0.05,事件发生率,12%,25%,15%,12,第十二页，共三十页。,FDA Medical Review：氯吡格雷消化道出血(ch xi)风险低于替格瑞洛,Int J Cardiol.2013;168(3):
10、1739-44.,研究者为比较PLATO研究中氯吡格雷与替格瑞洛出血风险(fngxin)差异，对其FDA medical review进行了深入分析，并得出结论：在出血问题上，氯吡格雷优于替格瑞洛。PLATO研究是一项随机对照、双盲、多中心的临床研究。,消化道/肛门(gngmn)出血发生率,RR：1.23（95%CI：0.93,1.64）,N=9,235,N=9,186,13,第十三页，共三十页。,共识推荐：长期联合使用抗栓药物(yow)，应将药物(yow)剂量调整至最低有效剂量,中华内科(nik)杂志.2013:52(3):264-70,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家(zhunj
11、i)共识（2012更新版）,长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75-100mg/d，氯吡格雷 75mg/d，华法林剂量将国际标准化比值（INR）目标定在2.0-2.5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗。,14,第十四页，共三十页。,缺血性卒中患者服用氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d，出血(ch xi)风险并未降低,Cerebrovasc Dis 2012;34；229-39.,P=0.2274,P=0.5035,P=0.6496,P=NS,118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前发作至少8
12、天）患者(hunzh)，随机接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治疗52周。,事件(shjin)率,COMPASS研究：氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d服用1年 出血风险无差异,15,第十五页，共三十页。,而且，氯吡格雷50mg/d vs.75mg/d，缺血性卒中患者(hunzh)的缺血性事件累积发生率呈上升趋势,118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前发作至少8天）患者，随机接受50mg/天（n=558）或75mg/天氯吡格雷（n=552）治疗52周；主要(zhyo)终点：出血不良事件发生率；次要疗效终点：血管事件发生率，包括缺血性卒中
13、/MI/外周动脉疾病；次要安全性终点：严重不良事件、严重出血不良事件及其他预设的不良事件。,Cerebrovasc Dis 2012;34;229-39.,16,第十六页，共三十页。,各国指南均推荐(tujin)氯吡格雷75mg用于卒中二级预防,Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024；2.中国(zhn u)医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):84-93,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（级推荐，A级证据(zhngj)），抗血小板药物推荐阿司匹林单药（50325mg/d
14、）（级推荐，A级证据）、阿司匹林/缓释双嘧达莫（25/200mg/d bid）（级推荐，B级证据）、氯吡格雷单药（75mg/d）（IIa级推荐，B级证据）1,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（级推荐，A级证据），抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为首选药物（级推荐，A级证据）2,2014年AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南,2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血二级预防指南,17,第十七页，共三十页。,长期联合使用抗血小板药物(yow)会增加出血风险,Stroke
15、.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024,AHA/ASA卒中/TIA二级预防(yfng)指南（2014）,对于轻型卒中/TIA患者，建议在发病(f bng)后24小时内联合使用阿司匹林和氯吡格雷，持续服用90天。（b，B）对于轻型卒中/TIA患者，联合服用阿司匹林和氯吡格雷2-3年，较单药服用，会显著增加出血风险；因此，不推荐缺血性卒中/TIA患者常规长期使用联合抗血小板药物进行二级预防。（，A）,AIS：急性缺血性卒中,18,第十八页，共三十页。,AIS患者发生(fshng)消化道出血的危险因素,据加拿大卒中登记数据1（RCSN，N=6,
16、853，2003.7-2006.6），卒中严重程度(chngd)、肿瘤和消化性溃疡病史是AIS患者消化道出血的独立影响因素；据台湾长庚医院的回顾性分析2（N=920，2001.1-2005.10），败血症，消化道出血史，因卒中导致的意识障碍，肝/肾功能不足是AIS患者消化道出血的独立危险因素；据Mayo Clinic医院研究中心（N=16,612，1976-1994）报道3：急性卒中患者患者消化道出血还与长时间使用NSAIDs药物，长期大量使用抗凝药，HP（幽门螺杆菌）感染及使用激素有关据FOOD研究（N=3,012，1996.11-2001.11）报道4，营养不良也是急性卒中患者消化道出血的危险因素,1.Neurology 2008;71:650-655;2.Eur Neurol 2009;62:212218;3.stroke 1994;25:2146-2148；4.Stroke 2003;34:1450-1456,AIS：急性(jxng)缺血性卒中,19,第十九页，共三十页。,发生(fshng)消化道出血的AIS患者常合并多个危险因素,占胃肠道出血AIS患者(hunzh)的比例,台
