1、复杂性腹腔感染(gnrn)及 喹诺酮类抗菌药物的地位,中山大学(zhn shn d xu)附属第三医院,第一页，共四十七页。,主要(zhyo)内容,复杂性腹腔(fqing)感染（CIAI）概念,1,病人的诊断(zhndun)问题,2,抗菌药物的合理应用,3,FQ药物治疗CIAI的作用,4,第二页，共四十七页。,复杂性腹腔(fqing)内感染（CIAI）定义,从中空的内脏(nizng)蔓延至腹腔,表现(bioxin)为脓肿形成或腹膜炎,多需手术或经皮介入治疗,CIAI,第三页，共四十七页。,复杂性腹腔(fqing)感染（CIAI）,Complicated Intra-abdominal Infe
2、ctions范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成 腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或坏死肠 壁引起(ynq)第三级 原发或继发48h治疗后持 续发展的重症腹膜炎,第四页，共四十七页。,腹腔内感染(gnrn)的常见病原体,Solomkin JS,Wittmann DW,West MA,et al:Intra-abdominal infections.In:Schwartz SI,Shires GT,Spencer FC,et al:Principles of Surgery,7th ed.New York:McGraw-Hill Book Co.,1999:1541-
3、42.,702例腹腔内感染(gnrn)患者不同细菌的发病率,第五页，共四十七页。,肠球菌 单独致病性很小 社区感染经验治疗不必覆盖 仅医院内感染时覆盖肠杆菌科细菌 大肠菌素（coliform）致病作用需氧菌和厌氧菌结合脓肿形成厌氧菌 单独致病性很小真菌 穿孔培养出真菌不必治疗 仅免疫(miny)低下宿主术后感染时治疗,第六页，共四十七页。,术后腹腔内感染(gnrn)：不同的感染(gnrn)菌群,术前长时间住院或术前抗生素治疗超过两天通常(tngchng)有更多的耐药菌群假单胞菌属，肠道菌属，变形菌属，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，肠球菌，念珠菌属掌握当地的抗生素敏感资料至关重要,Solomkin
4、 et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.,第七页，共四十七页。,第八页，共四十七页。,第九页，共四十七页。,第十页，共四十七页。,第十一页，共四十七页。,高病死率的原因(yunyn),宿主相关(xinggun)的危险因素,CIAI死亡率高,疾病(jbng)和治疗相关危险的因素,第十二页，共四十七页。,移植 肿瘤使用(shyng)免疫抑制药物,APACHEII评分(png fn)高,营养不良,严重(ynzhng)心血管病,感染控制措施不利,预后差,识别高危病人,与宿主相关因素,第十三页，共四十七页。,AP
5、ACHE II Variables,年龄慢性健康(jinkng)评估平均动脉压呼吸频率体温Glasgow 昏迷评分,动脉血pHPaO2血清(xuqng)NA血清K血清CrHctWBC,第十四页，共四十七页。,与疾病和治疗相关(xinggun)危险的因素,治疗(zhlio)时机,感染(gnrn)程度,危重病人诊断困难（意识障碍）,感染控制措施,院内感染耐药株,起始抗菌药物的效果,第十五页，共四十七页。,病人(bngrn)的诊断问题,是否(sh fu)CIAI？可能的病原菌？,第十六页，共四十七页。,临床诊断(zhndun)线索,感染(gnrn)全身表现 T、WBC腹部术后3-4d内出现不可解释的
6、气短、室上速，近期肾功能、胆红素、转氨酶AXR 游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂超声 脓腔、腹水CT+强化诊断性腹腔穿刺无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物,第十七页，共四十七页。,CIAI 微生物诊断(zhndun),血培养不推荐送液体(yt)，不送拭子（0.5ml）不需多次样本怀疑医院感染或耐药，需G染色,除外MRSA药敏试验 社区感染 仅需氧G-鉴定和药敏 厌氧药敏 限于持续培养（+）或菌血症,第十八页，共四十七页。,外科术后感染(gnrn)预告因素,1,消化道手术(shush),3,污染(wrn)手术,2,手术时间2h,第十九页，共四十七页。,SSI的预防(yfng),注意事项,推
7、荐(tujin)脱毛剂或电刀,避免(bmin)剃刀,抗生素不能替代无菌操作,用外科敷料封闭伤口,术前皮肤消毒,筛查MRSA,第二十页，共四十七页。,复杂性腹腔内感染(gnrn)的管理,复苏适度手术(shush)+干预+支持抗生素治疗 覆盖G+、G-、需氧、厌氧,第二十一页，共四十七页。,抗菌药物(yow)的合理应用,第二十二页，共四十七页。,对策(duc),了解易感因素(yn s)做好流行病学调查发现CIAI感染特点认识抗生素的抗菌谱,知己(zhj)知彼,严重感染（降阶梯疗法）菌群明确靶向治疗,重权出击,发现易感人群探索新的预防方法,防患于未燃,第二十三页，共四十七页。,合理(hl)应用抗生素
8、的关键,怀疑感染应立即用药，最好在外科干预前（减少污染手术的感染）起始经验治疗(zhlio)评价病原菌及耐药性病情分级抗菌药物的选择抗菌药物的疗程,第二十四页，共四十七页。,经验性治疗(zhlio)虽属无奈,但绝对是必须的,临床微生物诊断技术发展滞后非创伤性手段难以获得某些部位的感染标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性任何感染特别中、重症感染都必须及早抗 菌治疗 经验性治疗要求广谱覆盖不等于(dngy)“大万能”,第二十五页，共四十七页。,经验性治疗(zhlio)向靶向治疗(zhlio)转换的意义,及时经验性治疗以改善预后 靶向治疗则避免选择性耐药一个目标两步走！同一治疗两步实施！是对传统处
9、方原则与习惯的重大(zhngd)修正有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱,第二十六页，共四十七页。,复杂性腹腔感染（CIAI）抗生素治疗(zhlio)目标,充分控制感染源的辅助治疗措施根除采取控制措施后残留的病原菌保护伤口和导管插入部位不发生感染根据不同的感染部位和采取的控制措施确定最佳(zu ji)治疗方案,第二十七页，共四十七页。,2003 美国(mi u)感染病协会CIAI抗生素应用指南,在抗生素治疗前需首选进行液体复苏，以确保充分的内脏灌注和药物(yow)分布 怀疑为CIAI时即开始经验性治疗治疗应持续到临床感染体征消失：发热消退白细胞计数正常胃肠功能恢复如果感染持续5-7天以上：进行CT
10、或超声检查和/或其它介入治疗以控制感染源确保抗生素可以充分覆盖病原体,Solomkin et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.,第二十八页，共四十七页。,推荐抗生素疗法(lio f)2003 美国感染病协会CIAI指南,Adapted from Solomkin et al.IDSA Guidelines.Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.,因为大肠埃希菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦耐药增加(zngji)，使用前应参考当地药物敏感性资料。,第二十九页，
11、共四十七页。,优秀抗菌药物(yow)的选择标准,临床试验结果 等效临床疗效 细菌清除 组织分布 症状(zhngzhung)缓解 起效时间 IV时间 依从性效价比,第三十页，共四十七页。,氟喹诺酮类治疗(zhlio)CIAI的作用,第三十一页，共四十七页。,新型氟喹诺酮类药物具有双重功效(gngxio)作用于两个靶位,环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星,作用(zuyng)于拓扑异构酶,加替沙星莫西沙星吉米沙星,同时作用(zuyng)于拓扑异构酶和DNA旋转酶,Masaya Takei，et al.Antimicrob Agents Chemother.2001 December;45(1
12、2):35443547.Garrison MW，et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2003 Dec;47(4):587-93.,第三十二页，共四十七页。,Fluoroquinolone structure and function,第三十三页，共四十七页。,FQ药物(yow)的抗菌活性比较,G-PA G+非典型 厌氧Nali 1963+Nor 1980+CIP 1987+Levo 1991+Moxi 2001+Gati 2001+,第三十四页，共四十七页。,第三十五页，共四十七页。,第三十六页，共四十七页。,第三十七页，共四十七页。,第三十八页，共四十七页。,第
13、三十九页，共四十七页。,第四十页，共四十七页。,第四十一页，共四十七页。,第四十二页，共四十七页。,第四十三页，共四十七页。,小结(xioji),腹腔感染是临床医生面临的严峻(ynjn)挑战,有较 高的发病率和病死率 提高初始治疗成功率，是治疗成功的关键,第四十四页，共四十七页。,提高初始治疗成功率，需要(xyo)从下述几个方面着手：,诊断(zhndun)正确,宿主(szh)因素,正确的抗感染治疗,辅助治疗,诊断正确是治疗的前提 贯穿 始终的问 题，并不 断修正,充分评估宿主因素 矫正不利感染控制的因素,选择正确的抗感染治疗方案 病原 体与抗菌 药物,恰当应用非抗菌药物治疗手段,第四十五页，共四十七页。,Thank You!,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,复杂性腹腔感染及 喹诺酮类抗菌药物的地位。复杂性腹腔感染及 喹诺酮类抗菌药物的地位。范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤。术前长时间住院或术前抗生素治疗超过两天。腹部术后3-4d内出现不可解释的气短、室上速，近期肾功能、胆红素、转氨酶。手术+干预+支持。覆盖(fgi)G+、G-、需氧、厌氧。进行CT或超声检查和/或其它介入治疗以控制感染源。氟喹诺酮(FQ)-为基础治疗+甲硝唑。氟喹诺酮(FQ)+甲硝唑,第四十七页，共四十七页。,
