1、慢性(mn xng)前列腺炎(Chronic Prostatitis),华西(Hux)医学院 泌尿科 范天勇教授,第一页，共五十七页。,前列腺炎是成年男性的常见疾病。约有50的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成(zo chn)巨大的经济负担。前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的825。在亚洲不同国家和地区，2079岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%8.7%。,第二页，共五十七页。,慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或（和）某些(mu xi)非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病,慢性前列腺
2、炎(qin li xin yn)概念,第三页，共五十七页。,前列腺炎(qin li xin yn)分类,第四页，共五十七页。,传统的分类(fn li)方法,急性(jxng)细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP）慢性非细菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis,CNP）前列腺痛（prostatodynia,PD）,第五页，共五十七页。,前列腺炎(qin li xin yn)NIH分类(1995),第六页，共五十七页。,相当于传统分
3、类方法中的急性细菌性前列腺炎。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高(shn o)，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。,I型,I型,第七页，共五十七页。,II型,相当于传统分类方法(fngf)中的慢性细菌性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的5-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，前列腺液/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性,第八页，共五十七页。,III型,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为
4、长期(chngq)、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；前列腺液/精液/VB3细菌培养结果阴性。,第九页，共五十七页。,根据前列腺液/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）两种亚型：IIIA型患者(hunzh)的前列腺液/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。,第十页，共五十七页。,IV型,无症状性前列腺炎（AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（前列腺液、精液、前
5、列腺组织(zzh)活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。,第十一页，共五十七页。,本节所述的慢性(mn xng)前列腺炎就是指II型和III型的前列腺炎。,第十二页，共五十七页。,前列腺炎(qin li xin yn)的致病因素,第十三页，共五十七页。,慢性(mn xng)前列腺炎的病因学十分复杂，可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。,第十四页，共五十七页。,1.急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转为慢性前列腺炎。2.急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延为前列腺炎，或迁延不愈为慢性前列腺炎者。3.邻近(ln jn
6、)病变经淋巴途径蔓延至前列腺。,第十五页，共五十七页。,4.性交过频，前列腺充血，下尿路梗阻或炎症，会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎。5.全身其他部位(bwi)病灶经血行感染影响前列腺而导致前列腺炎。6.其他，如前列腺增生和前列腺肿瘤时也可合并感染，尿道炎直接蔓延是引起慢性前列腺炎的主要途径。,第十六页，共五十七页。,临床(ln chun)特点,第十七页，共五十七页。,疼痛 多表现为会阴（睾丸(o wn)和肛门之间以及周围的位置）、睾丸(o wn)、阴茎、肛周、小腹、臀部、股内侧、腰骶部的疼痛不适，疼痛的部位大多局限在腰以下至膝以上的位置，个别患者疼痛可延伸至肩背部和上腹部。多数患者疼痛不剧烈，有
7、部分患者表现为不适的感觉。疼痛和不适往往是越闲暇的时候症状越明显，注意力集中于工作或其他事情时，症状会减轻或感觉不到。,第十八页，共五十七页。,排尿(pi nio)感觉异常,可以表现(bioxin)为尿频、尿急、尿痛、小便滴白等。,第十九页，共五十七页。,精神(jngshn)方面的症状,多数患者均对自己的病情过度关注(gunzh)，因过度关注(gunzh)病情而产生焦虑、抑郁和烦躁的情绪。,第二十页，共五十七页。,此外部分慢性前列腺炎患者，会伴发勃起(b q)功能障碍、早泄、精液质量下降等。,第二十一页，共五十七页。,前列腺炎(qin li xin yn)的诊断,第二十二页，共五十七页。,型：
8、诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿细菌培养结果。直肠(zhchng)指检是必须的，但禁忌行前列腺按摩。,第二十三页，共五十七页。,型和 型：须详细询问病史(bn sh)、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。,第二十四页，共五十七页。,为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen,PSA）、尿细菌学、经腹或经直肠B超（包括(boku)残余尿测定）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿
9、道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。,第二十五页，共五十七页。,必需项目 病史、体格检查（包括直肠指检）、尿常规检查、前列腺按摩(nm)液常规检查。推荐项目 NIH-CPSI、下尿路病原体定位检查（“两杯法”或“四杯法”）。,第二十六页，共五十七页。,可选项目 实验室检查：精液常规及病原体培养、尿细胞学、PSA 器械检查：尿流率、侵入性尿动力学检查、尿道膀胱镜 影像学检查：经腹或经直肠B超（包括残余(cny)尿测定）、CT、MRI,第二十七页，共五十七页。,型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织(zzh)活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现,第二十八页，共五十七
10、页。,“两杯法”,嘱患者排尿约100-200ml，用无菌试管收集中段尿（按摩前尿液）；由医生进行前列腺按摩；随后(suhu)再嘱患者排尿，收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。将收集的两份标本分别进行显微镜检查和细菌培养,第二十九页，共五十七页。,“四杯法”,用无菌试管收集最初排出的10ml尿液（VB1）；继续排尿100-200ml，用无菌试管收集中段尿10ml（VB2）；有医生进行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩后首先排出的10ml尿液（VB3）。将收集的四份标本分别进行显微镜检查和细菌(xjn)培养,第三十页，共五十七页。,鉴别(jinbi)诊断,第三十一页，共
11、五十七页。,前列腺脓肿(nngzhng),大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生(fshng)在5060岁，多伴明显发热，有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适等表现。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。,第三十二页，共五十七页。,前列腺结核(jih),症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病灶的病史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾(fgo)肿大变硬，输精管有串珠状硬结，前列腺液结核杆菌直接涂片或DNA检测有结核菌。,第三十三页，共五十七页。,前列腺癌,晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲不振等明显全身症状，直肠指诊前列腺有硬
12、结，血清(xuqng)前列腺特异抗原常增高。,第三十四页，共五十七页。,治疗(zhlio),第三十五页，共五十七页。,慢性前列腺炎强调综合治疗(zhlio)，并要注意患者的心理因素影响。,第三十六页，共五十七页。,一般(ybn)治疗,健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强(jiqing)体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。,第三十七页，共五十七页。,药物(yow)治疗,最常用(chn yn)的三种药物是抗生素、-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。,第三十八页，共五十七页。,1、抗生素,目前在治疗前列腺炎
13、的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有(zhyu)约5的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。,第三十九页，共五十七页。,型：根据细菌培养(piyng)结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持46周。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。,第四十页，共五十七页。,A型：抗生素治疗大多为经验性治疗。因此(ync)推荐先口服氟喹诺酮等抗生素24周，只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲
14、脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗。,第四十一页，共五十七页。,B型：不推荐使用(shyng)抗生素治疗。,第四十二页，共五十七页。,2、-受体阻滞剂,它能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗型/型前列腺炎的基本(jbn)药物。,第四十三页，共五十七页。,第四十四页，共五十七页。,受体阻断剂,膀胱颈、前列腺松弛(sn ch)改善排尿功能紊乱 改善或消除症状George A.J Uro1.1998;159:883-887,消除(xioch)前列腺和射精管内尿液返流,第四十五页，共五十七页。,推荐使用的-受体阻滞剂主要有：阿夫唑嗪、多
15、沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和特拉唑嗪等。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。-受体阻滞剂的疗程至少(zhsho)应在12周以上。-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上。,第四十六页，共五十七页。,3、非甾体抗炎镇痛药,是治疗型前列腺炎相关(xinggun)症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。,第四十七页，共五十七页。,4、植物(zhw)制剂,普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等在型和型前列腺炎(qin li xin yn)中的治疗作用日益受到重视，为可选择性的治疗方法
16、。,第四十八页，共五十七页。,5、M-受体阻滞剂,对伴有膀胱过度活动症表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎(qin li xin yn)患者，可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗。,第四十九页，共五十七页。,6、抗抑郁药及抗焦虑药,对合并抑郁、焦虑(jiol)的慢性前列腺炎患者，根据病情，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑(jiol)药。可选择的抗抑郁药及抗焦虑(jiol)药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等。7、中医中药,第五十页，共五十七页。,其他(qt)治疗,1、前列腺按摩 是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者(hunzh)的症状。注意：ABP禁行前列腺按摩,第五十一页，共五十七页。,第五十二页，共五十七页。,2、生物反馈治疗 生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而(cng r)缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。3、热疗 有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有
