1、1,第四节白血病,急性(jxng)白血病慢性白血病,第一页，共七十五页。,2,白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。白血病以外周血中出现(chxin)幼稚细胞为特征。根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5：1），其中急非淋最多见。成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。,概 述,第二页，共七十五页。,3,造血干细胞 原始(yunsh)白细胞 原始(yunsh)红细胞 原始(yunsh)巨核细胞 早幼白细胞 中幼白细胞 晚幼白细胞 成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板,急性(jxng),慢性(mn xng),第三页，共七十五页。,4,白血
2、病的病因目前尚不完全清楚，可能(knng)与以下因素有关：1病毒因素 2放射因素 3化学因素 4遗传学因素,第四页，共七十五页。,5,急性(jxng)白血病,第五页，共七十五页。,6,评估(pn)病人,第六页，共七十五页。,7,病人，女，48岁，牙龈出血半个月。查体：T37，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0109/L，PLT82109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓(su)原始淋巴细胞占35%。初步
3、诊断为：急性淋巴细胞白血病。,病例(bngl)导入,见案例(n l)视频21,第七页，共七十五页。,8,病例(bngl)导入,结合上述病例请思考：1、为什么不诊断为慢性性白血病？2、急性白血病临床特点是什么(shn me)？3、怎样治疗、护理？,第八页，共七十五页。,9,概 述,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始(yunsh)细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,急性(jxng)白血病分为：急性淋巴细胞白血病。急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病）。,第九页，共七十五页。,10,一、病因(bngyn)和发病
4、机制,第十页，共七十五页。,11,发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、放射、化学(huxu)、遗传学因素作用下，机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病。,第十一页，共七十五页。,12,二.临床表现,第十二页，共七十五页。,13,1发热：可低热也可高达3940以上，发热过高往往提示有继发性感染。2出血：几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。颅内出血是最为严重的临床表现。3贫血(pnxu)：常为首发症状。,第十三页，共七十五页。,14,肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人。骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。中枢神经系统白血病：是
5、白血病髓外复发的主要根源。皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀(zhngzhng)等。睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源。,4白血病细胞增殖、浸润(jnrn)的表现,第十四页，共七十五页。,发热(f r),贫血(pnxu)貌,皮下出血(ch xi),第十五页，共七十五页。,白血病细胞(xbo)浸润眼球后,白血病细胞浸润(jnrn)皮下组织,第十六页，共七十五页。,17,三、检查(jinch)及诊断,第十七页，共七十五页。,18,（一）检查(jinch),1外周血象：多数病人白细胞计数增多，外周血可见(kjin)原始和（或）早幼白细胞，同时血红蛋白、血小板减少。2骨髓象：是诊断急性白血病的重要依据
6、。多数病人的骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。奥尔小体仅见于急非淋。3细胞化学：主要用于鉴别各种类型白血病。,第十八页，共七十五页。,19,4免疫学检查(jinch)：用于区分急淋与急 非淋及其各自的亚型。5染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。6其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。,第十九页，共七十五页。,20,（二）诊断(zhndun),有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。外周血中有原始和（或）早幼白细胞。骨髓(su)中原始白细胞占全部骨髓(su)有核细胞的30%以上。细胞化学、免
7、疫、基因检查鉴别急性白血病类型。,第二十页，共七十五页。,21,制定(zhdng)计划,第二十一页，共七十五页。,22,四、治疗(zhlio)要点,第二十二页，共七十五页。,23,G1,S,G2,M,G0,联 合 化,疗,（一）化学治疗,1化疗原则：早期(zoq)、足量、联合、间歇、阶段、个体化。,第二十三页，共七十五页。,24,2化疗(hu lio)阶段,（1）诱导缓解阶段 是指从化疗开始到完全缓解的阶段。迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失(xiosh)，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%。,第二十四页，共七十五页。,25
8、,急淋白血病化疗VP方案(fng n):长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松加柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成,化疗(hu lio)方案,第二十五页，共七十五页。,26,急非淋白血病化疗：DA方案(fng n):柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用维甲酸,第二十六页，共七十五页。,27,（2）缓解后治疗阶段完全缓解后体内仍有108109个白血病细胞。所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗。一般在诱导缓解结束(jish)2周后进行。每月强化治疗1次，共计治疗时间1年
9、以上。防止复发，争取治愈。,第二十七页，共七十五页。,28,3化疗(hu lio)副作用,骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗714天，骨髓抑制最明显。胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。口腔炎：多于(du y)化疗1周后出现。,第二十八页，共七十五页。,29,毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。药物对机体的毒性反应：大多数化疗药对肝肾(n shn)功能有影响。,第二十九页，共七十五页。,30,（二）对症(du zhng)治疗,1控制感染 2控制出血 3纠正(jizhng)贫血 4预防尿酸肾病,第三十页，共七十五页。,31,（三）中枢神经系统白血病治疗 是减少(j
10、insho)急性白血病复发的关键。（四）睾丸白血病治疗 两侧放射治疗。（五）造血干细胞移植,第三十一页，共七十五页。,32,实施(shsh)护理,第三十二页，共七十五页。,33,五、护理(hl)诊断/问题,第三十三页，共七十五页。,34,1有损伤的危险(wixin)：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。3潜在并发症：化疗药物不良反应。4预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。,第三十四页，共七十五页。,35,六、护理(hl)措施,第三十五页，共七十五页。,36,1预防感染
11、是最重要的护理措施。密切监测病情 观察病人体温变化情况及与感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹泻、皮肤脓肿(nngzhng)、口腔溃疡等。保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1过氧乙酸喷雾消毒空气，用1%84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。,第三十六页，共七十五页。,37,预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴(huyn)清洁护理。预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。配合治疗 准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果。,
12、第三十七页，共七十五页。,38,血象低护理 放疗(fn lio)、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC 3X109L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 1X109L时行保护性隔离。保护性隔离 尤其是化疗714天，要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。接触病人时一律带口罩。,第三十八页，共七十五页。,层流(cn li)帐,层流(cn li)病房,第三十九页，共七十五页。,40,2预防出血的护理 见本章相应内容。3贫血护理 见本章相应内容。4用药护理（1）规范(gufn)配制化疗药仔细阅读药品说明
13、：按要求用药。注意用药顺序。（2）注意自我防护 最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内。（3）谨慎鞘内注射。,第四十页，共七十五页。,41,5并发症护理(hl),选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。化疗(hu lio)前 生理盐水冲静脉,确定针在静脉.化疗时 化疗药与化疗药之间静注生理盐水。常检查静脉。,（1）静脉炎护理(hl),第四十一页，共七十五页。,42,静脉炎或化疗药外渗时 立即停止注射,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗(llio)。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。化疗后 用生理盐水冲静脉再拔针。,第四十二页，共七十五页。,43,静脉(
14、jngmi)穿刺,注射(zhsh)生理盐水,注射(zhsh)化疗药,拔针,注射化疗药,注射生理盐水,注射化疗药程序,注射生理盐水,第四十三页，共七十五页。,44,（2）胃肠道反应(fnyng)护理,清淡饮食(ynsh)，避免饱餐，必要时给予止吐剂。,（3）口腔(kuqing)护理,（4）脱发护理,可用减少局部血运的方法。,见护理学基础相关内容。,第四十四页，共七十五页。,45,稳定病人(bngrn)情绪,请根据病因、表现(bioxin)、治疗、护理制定健康指导内容,（）尿酸高护理(hl),鼓励多饮水，必要时遵医嘱使用别嘌呤醇。,（）心理护理,（）健康指导,第四十五页，共七十五页。,46,效果(
15、xiogu)评价,第四十六页，共七十五页。,47,评价实施护理后病人对疾病、治疗(zhlio)、护理的身心反应。,第四十七页，共七十五页。,48,1诊断分析 该病人有出血、贫血（Hb、RBC减少）、白细胞浸润（胸骨压痛、关节痛、淋巴浸润）表现，外周血象三系减少，可见幼稚细胞，骨髓原始白细胞30%，符合(fh)急性白血病诊断。外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。,病例(bngl)分析,第四十八页，共七十五页。,49,2、护理分析 有感染的危险防止(fngzh)发生感染。出血制止出血，防止再出血。贫血注意休息。可能有化疗并发症针对性护理。情绪低落心理护理。,病例(bng
16、l)分析,第四十九页，共七十五页。,50,白血病是造血干细胞的恶性肿瘤(xng zhng li)。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞，慢性白血病可见中幼、晚幼白细胞。急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。,课堂(ktng)小结,第五十页，共七十五页。,51,化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。防治感染是最重要(zhngyo)的护理措施。,第五十一页，共七十五页。,52,慢性(mn xng)白血病,第五十二页，共七十五页。,53,概 述,慢性(mn xng)白血病分为：慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 少见类型白血病,我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型(lixng)白血病罕见。,第五十三页，共七十五页。,54,慢性(mn xng)粒细胞白血病,第五十四页，共七十五页。,55,一、临床表现,1慢性期：脾脏肿大是最突出的体征，大多数病人(bngrn)可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。2加速期：发病后14年间 白血病细胞发生耐药。3急变期：表现与急性白血 病
