1、,房颤导管(dogun)消融围手术期的抗凝治疗策略,第一页，共四十五页。,目 录,房颤消融围手术(shush)期的血栓风险,房颤消融围手术(shush)期抗凝策略新进展,第二页，共四十五页。,房颤消融(xiorng)围手术期的血栓风险,01,第三页，共四十五页。,指南和专家共识一致推荐导管消融术可作为部分(b fen)房颤患者的一线治疗,4,Kirchhof P,et al.Europace.2016;18(11):1609-1678.Calkins H,et al.Europace.2017 Sep 15.Epub ahead of print.,2017HRS/EHRA/ECAS/APHR
2、S/SOLAECE房颤消融术专家(zhunji)共识声明2,2016年 ESC/EACTS房颤管理(gunl)指南1,对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作，并希望接受进一步控制心律的阵发性房颤患者，推荐进行导管消融，以改善房颤症状（IA）,阵发性房颤：推荐导管消融持续性房颤：导管消融是合理的长程持续性房颤：可考虑使用导管消融,第四页，共四十五页。,我国导管(dogun)消融术逐年增长，已成为阵发性房颤的一线疗法,2013年卫生部注册资料(zlio)中国心血管病报告 20162015年中国心律学年度报告,中国年房颤导管(dogun)消融例数1-2,例数,卫计委网上注册系统的资料显示：心房颤动
3、导管消融手术比例逐年增加，2013、2014和2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%2北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤消融患者的人数超过30000例3,第五页，共四十五页。,导管消融与血栓栓塞和出血事件风险(fngxin)均相关,6,Cappato R,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:3238.Dagres N,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:10141019.Gupta A,et al.Circ Arrhythm
4、Electrophysiol 2013;6:10821088.Gaita F,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961968.Hsu LF,et al.Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:S106109.Michowitz Y,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:274280.Nair KK,et al.J Interv Card Electrophysiol 2014;39:139144.Shah RU,et al.J Am Coll Cardiol 2012;
5、59:143149.Straube F,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:293299.Herrera Siklody C,et al.J Am Coll Cardiol.2011;58(7):681 688.Gaita F,et al.Circulation.Oct 26 2010;122(17):16671673.Lickfett L,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.Jan 2006;17(1):17.Schrickel JW,et al.Europace.Jan 2010;12(1):5257.Dene
6、ke T,et al.Heart Rhythm.Nov 2011;8(11):17051711.,根据(gnj)使用的消融导管类型，据报道房颤消融所致的无症状性血栓栓塞事件发生率高达7-38 4,10-14,TIA,短暂性脑缺血发作(fzu),第六页，共四十五页。,心包填塞、卒中和TIA是导管(dogun)消融术后的常见并发症,7,来自(li z)24个国家521家中心的全球监测(n=16,309)TIA,短暂性脑缺血发作Cappato R,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2010;3(1):32-38.,抗凝治疗前、中、后必须小心(xio xn)处理，以
7、减少卒中和出血风险,第七页，共四十五页。,优化导管(dogun)消融围手术期的抗凝治疗有助于卒中和出血风险最小化,8,Weitz JI et al.Circulation.2014;129:168894Sticherling C et al.Europace 2015;17:1197214,房颤患者(hunzh)导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制存在差异,在消融期间，导管的介入和操作可以(ky)使之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治疗以最小化左心房血栓形成的风险,鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可介导内皮损伤血液与消融硬件的外表面接触，以及产生的血栓形成碎片可触发高凝状态房颤转换为窦性心律
8、后发生的血流改变,心房组织在手术后持续数周功能衰竭，导致收缩性降低消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合,消融前,消融中,消融后,第八页，共四十五页。,房颤消融(xiorng)围手术期抗凝策略新进展,02,第九页，共四十五页。,消融围手术(shush)期抗凝治疗的发展趋势,10,LMWH,低分子(fnz)肝素.1.Calkins H et al.Europace 2007;9:335-79.;2.Calkins H et al.Europace 2012;14:528-606.;3.Sticherling C et al.Europace 2015;17:1197-214.;5.Kirchhof
9、P et al.Europace 2016;18:1609-78.;6.Calkins H,et al.Europace.2017 Sep 15.Epub ahead of print.,过去，推荐(tujin)LMWH桥接,现在，不再推荐LMWH桥接，NOACs出现,HRS/EHRA/ECAS专家共识2在AF消融时没有使用华法林进行抗凝治疗的患者，应使用LMWH或静脉肝素作为恢复全身性抗凝治疗的桥接,HRS/EHRA/ECAS专家共识1AF消融后应使用LMWH或静脉肝素作为桥接，以恢复全身抗凝治疗,EHRA 声明3在接受VKA治疗的患者中，应当在不间断VKA治疗的情况下进行消融,ESC房颤管
10、理指南4在操作过程中应考虑VKA或NOAC持续口服抗凝治疗，保持有效的抗凝,HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家共识声明EHRA 声明5对于已接受抗凝治疗的患者，推荐在导管消融手术时无需间断使用华法林、达比加群和利伐沙班治疗,第十页，共四十五页。,房颤消融围手术(shush)期抗凝策略的探讨,11,间断(jindun)和桥接,抗凝药物(yow)选择,第十一页，共四十五页。,ESS-PRAFA研究：当前房颤导管消融围手术(shush)期抗凝治疗的现状,12,LMWH,低分子(fnz)肝素Potpara TS et al.Europace 2015;17:98693
11、,强调需要优化NOACs的围手术(shush)期用药,VKA(58.0%)NOAC(31.4%)LMWH(1.7%)其他(4.0%)无(2.6%),VKA不间断(54.7%)VKA间断并采用桥接(13.6%)NOAC不间断(3.9%)NOAC傍晚前间断(7.3%)NOAC早晨前间断(7.7%)NOAC 2天前间断并桥接(0.7%)NOAC 2天前间断但无桥接(8.9%)LMWH 不间断(1.4%),消融期间,消融前,13个国家的前瞻性多中心调查研究（N=455 例房颤消融患者）,第十二页，共四十五页。,BRIDGE 研究：桥接治疗(zhlio)可增加出血风险，而无抗栓获益,13,*不包括(bo
12、ku)停止研究的患者Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823-33.,围手术期间断华法林治疗(zhlio)的房颤患者（N=1884例）,随机分组,第十三页，共四十五页。,Meta分析显示，与间断华法林治疗(zhlio)相比，不间断华法林治疗显著降低卒中/TIA和出血风险,14,Nairooz R,et al.Int J Cardiol.2015;187:426-9.,卒中,大出血,轻微(qngwi)出血,vs VKAs,卒中/TIA,0.17(0.080.35),0.72(0.540.95),0.33(0.210.52),0.2
13、5(0.100.62),HR(95%CI),有利于不间断,有利于间断(jindun),与间断华法林治疗相比，不间断华法林治疗显著降低卒中/TIA和出血风险,第十四页，共四十五页。,2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融(xiorng)术专家共识声明建议：导管消融(xiorng)围手术期应不间断口服抗凝药物治疗,15,Calkins H,et al.Europace,2017,0:152.,对于(duy)已经使用华法林或达比加群抗凝治疗的行房颤消融的患者，推荐在导管消融手术时无需间断使用华法林或达比加群治疗（I A）对于已经使用利伐沙班抗凝治疗的行房颤消融的患者，
14、推荐在导管消融手术时无需间断使用利伐沙班治疗（I B-R）进行房颤消融术的患者应该行TEE，并且患者接受抗凝治疗3周是合理的（IIa C-EO）,在房颤消融操作期间应该在房间隔穿刺之前使用或之后立即使用肝素，以达到和维持ACT 300s（I B-NR）房颤导管(dogun)消融后给予鱼精蛋白逆转肝素是合理的（IIa B-NR）,推荐房颤消融手术后使用华法林（TTR应该65%-70%）或一种NOAC进行全身抗凝治疗至少2个月（I C-EO）房颤消融手术后是否延长全身抗凝治疗（2个月）取决于患者的卒中风险，而不是消融手术是否成功或失败（I C-EO）,证据等级和常规指南有一些差异。A表示来自1项随
15、机化临床试验的高质量证据，或高质量随机化临床试验的荟萃分析，或1项随机化试验的高质量注册研究。B-R表示来自1项随机化临床试验的中等质量证据，或中等质量随机化临床试验的荟萃分析。B-NR：表示来自1项设计良好，且执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等级别证据。C-EO定义为基于共识制定小组临床经验的专家共识。,TEE：经食道超声心动图,第十五页，共四十五页。,房颤消融围手术期抗凝策略(cl)的探讨,16,间断(jindun)和桥接,抗凝药物(yow)选择,第十六页，共四十五页。,研究(ynji)热点,1.Calkins et al.N Engl J Med 2017;2.Cappat
16、o et al.Eur Heart J 2015;3.Di Biase et al.Europace 2017;4.Clinical Trials gov:NCT02942576.,17,导管消融过程中连续使用NOAC与华法林比较(bjio)的证据,第十七页，共四十五页。,RE-CIRCUITTM 研究(ynji),18,Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.,达比加群酯与华法林在肺静脉消融(xiorng)中比较的随机评估：评价一种不间断围手术期抗凝策略（Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation:Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy）,指导委员会主席(zhx)：Hugh Calkins美国约翰霍普金斯医学研究所电生理学实验室和心律失常科主任,入组704例患者
