1、,抑郁症及药物(yow)治疗,平顶山市第二人民医院(yyun)神经内三科 周世芮,第一页，共二十三页。,抑郁症临床表现,抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作，以下是抑郁发作的主要表现。1.心境(xnjng)低落主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。2.思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的
2、机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。,第二页，共二十三页。,3.意志活动减退患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往(jiowng)，常独坐一旁，或整日卧床，闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自
3、罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。4.认知功能损害研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。,第三页，共二十三页。,5.躯体症状主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的体诉可涉及各脏器，如恶心(xn)、呕吐、心慌、胸
4、闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒23小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。,第四页，共二十三页。,抗抑郁药的分类(fn li)及发展,1950 1960 1970 1980 1990 2000,单胺氧化酶抑制剂,非选择性抗抑郁药,选择性5-HT重摄取抑制剂,5-HT和NE重摄取抑制剂,5-HT和特异性NE重摄取抑制剂,三环类TCA,MAOI,NaSSA,SSRI,SNRI,新型(xnxn
5、g)抗抑郁药,丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多塞平,苯环(bn hun)丙胺、苯乙肼、吗氯贝胺,氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明,文拉法辛、度洛西汀,米氮平,第五页，共二十三页。,常用抗抑郁药三环类TCA：丙米嗪（米帕明）、地昔帕明、阿米替林（依拉维）、多塞平（多虑平）作用(zuyng)机制：非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制NE和5-HT的再摄取常见不良反应：大多数TCA具有抗胆碱作用，引起口干、便秘、排尿困难等，此外，TCA还阻断1肾上腺素受体和H1受体而引起过度镇静.,第六页，共二十三页。,丙米嗪 治疗抑郁症，遗尿症，焦虑和恐惧，对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著。多塞平 作用与丙米
6、嗪类似，与丙米嗪相比，抗抑郁作用弱，抗焦虑作用强，镇静作用和对血压的影响(yngxing)较强，但对心脏影响(yngxing)较小。对伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳。,第七页，共二十三页。,常用抗抑郁药选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRI）SSRI是目前临床应用较多的新型抗抑郁药优点：对各种抑郁发作(fzu)均有效 很少引起镇静作用，也不损害精神运动功能 对心血管和自主神经系统功能影响小 抗抑郁抗焦虑双重作用 患者对一种SSRI无效时，仍可对另一种SSRI有效 心脏毒性作用小，药物过量时相对安全,第八页，共二十三页。,SSRI代表药物(yow)五朵金花*氟西汀（百忧解）*帕罗西汀（赛洛特）*舍曲
7、林（左洛复）*西酞普兰*氟伏沙明,第九页，共二十三页。,氟西汀强效选择性5-HT摄取抑制剂，比抑制NE摄取作用强200倍适应症：各种抑郁症，尤其是老年抑郁症、强迫症、恐惧症及抑郁症的焦虑(jiol)症状的治疗；神经贪食症不良反应：恶心，呕吐，静坐不能，头晕头昏，失眠乏力等，但程度均比较轻。半衰期长，适合于维持治疗和预防复发，不会因为漏服12次导致病情波动。用量：一次20mg,一日一次，34周后加量，最大量不超过一日60mg。,第十页，共二十三页。,帕罗西汀5-HT再摄取抑制作用最强，高剂量（3040mg）时具有5-HT和NE双重作用。无活性代谢产物(chnw)镇静作用最强起效迅速，比氟西汀快对
8、焦虑效果较好，是唯一被FDA批准的可用于全部五种主要焦虑障碍的药物作用谱最广泛，用于治疗其他SSRI无效的抑郁症患者,第十一页，共二十三页。,帕罗西汀 适应症：抑郁症，强迫症，惊恐发作，社交焦虑症用法用量：20mg,qd，晨起饭后服用(f yn)有M受体阻断的不良反应特别提示不与TCA联用氟西汀或帕罗西汀因抑制CYP2D6，与TCA联用可使TCA水平升高100%-300%而出现TCA中毒,第十二页，共二十三页。,舍曲林适应症：抑郁症，包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑郁症；强迫症。明显改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用。对女性（孕妇除外）和老年抑郁症患者比较适宜用法用
9、量：50100mg，qd,早或晚服用(f yn)均可有DA释放作用，可引起激越,第十三页，共二十三页。,西酞普兰用于各种抑郁症尤其适用于躯体(qt)疾病并发抑郁且需多种药物合用者，如中风后抑郁每日20mg60mg一日一次，早晨或晚上单独服用或与食物同服,第十四页，共二十三页。,黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）两种非常有效的化合物组成的合剂。氟哌噻吨-神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛-双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。适应症：轻、中度(zhn d)抑郁和焦虑。神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑
10、郁。用法用量：通常每天2片：早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可,第十五页，共二十三页。,曲唑酮特异性5-HT再摄取抑制剂，无M受体阻断作用，也不影响NE重摄取，对心血管系统无显著影响。较适用于老年(lonin)或伴心血管疾病的患者。对伴或不伴焦虑的抑郁症均有效具有镇静作用，适合于夜间给药。50100mg/日，分次服用，饭后服药。,第十六页，共二十三页。,小结(xioji),SSRIs 的耐受性总体优于TCAs，安全性较好，抗胆碱能效应及心血管毒性较轻，治疗中止率较低。SSRIs 的常见副作用包括胃肠道反应、激活/不安、性功能障碍及神经系统副作用。SSRIs 可影响血小板功能，尤其是在与
11、其他具有此效应的药物联用时，因此建议监测出血的临床征象及相关指标。SSRIs 同时(tngsh)存在抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的风险，而高剂量的此类药物与QT 间期延长相关（如西酞普兰）。抗抑郁 药物联合使用需警惕5-HT 综合征风险。,第十七页，共二十三页。,卒中,大约有1/31/2的卒中患者在卒中后数周到数月里会发生抑郁（即卒中后抑郁）及时给予抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁的发生和卒中死亡率 建议使用 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普兰）和去甲替林等 注意药物相互作用 尤其是与抗凝药或抗血小板药的合用，因为有增加出血的风险 建议慎用 5-羟色胺与去
12、甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛）的应用(yngyng)报道较少,第十八页，共二十三页。,帕金森病,约40%50%的帕金森病患者会出现抑郁障碍（近年来有学者提出，抑郁本身(bnshn)就是帕金森的临床症状之一）帕金森病变会波及到5-羟色胺和去甲肾上腺系统 建议使用 文拉法辛等具有去甲肾上腺能作用的抗抑郁药，建议慎用 SSRIs，因为可能会加重帕金森病症状（增加“关”的时间、加重震颤）,第十九页，共二十三页。,癫痫(dinxin),癫痫患者中发生(fshng)抑郁障碍的比例较高，且共病抑郁亦会增加癫痫发作的风险 建议使用:不增加发生抽搐风险的抗抑郁药（如文拉法辛和SSRIs）可以合
13、用或加量抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪），因为这些抗癫痫药具有心境稳定作用 建议慎用：TCAs和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值,第二十页，共二十三页。,心脏病,抑郁会增加(zngji)心血管病的发生风险，且心肌梗死后抑郁会增加(zngji)死亡率 对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图、测量血压与心率、询问相关心血管症状，以及必要的心内科会诊 建议使用:比较安全的药物（如SSRIs和安非他酮），尤其是舍曲林已在大样本的临床研究中证实是安全的 避免使用:TCAs和SNRIs等对心血管疾病有影响的抗抑郁药,第二十一页，共二十三页。,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,抑郁症及药物治疗。体重减轻与食欲减退不一定成比例(bl)，少数患者可出现食欲增强、体重增加。作用机制：非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制NE和5-HT的再摄取。强效选择性5-HT摄取抑制剂，比抑制NE摄取作用强200倍。氟西汀或帕罗西汀因抑制CYP2D6，与TCA联用可使TCA水平升高100%-300%而出现TCA中毒。明显改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用,第二十三页，共二十三页。,
