1、,北大医疗(ylio)，致力于持续成为中国医疗(ylio)体制改革和社会资本办医的领跑者 PKU HealthCare,commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare.,持续植物状态患者(hunzh)的长程营养支持,北大医疗康复医院(yyun)管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPITAL MANAGEMENT CO.,LTD.,1例缺血缺氧性脑病继发持续植物状态病例 北大医疗康复医院,第一页，共二十四页。,病史(bn sh)汇报,患者(hunzh)张某 男
2、性 41岁主诉：心肺复苏后持续植物状态6月。现病史：2016-4-13：患者清晨长跑6公里后发生心跳、呼吸骤停，双侧瞳孔散大，复苏20余分钟，恢复窦性心律，21日脱离呼吸机，2周后自动睁眼，4周后有不自主动作，但始终意识障碍。2016-7-11:在北京某医院行“颈髓电刺激埋植术”，术后患者仍意识障碍。2016-10-10:转我院进一步康复治疗。,第二页，共二十四页。,一般(ybn)资料,身高(shn o)：165cm体重：病前65kg，入院55Kg上臂围及三头肌皮褶厚度：病前不清 入院23cm、1.3cm；BMI（体重/身高2）：病前 23.5，入院19.9既往史：体重最高85公斤，BMI指数
3、31.2，坚持减肥18个月，病前半年体重减至65Kg。高血压、高脂血症病史。,第三页，共二十四页。,1,2,3,入院(r yun)时情况,生命(shngmng)体征平稳：T 36.7，P 78次分，R 18次分（气管切开），BP 120/70 mmHg。,植物状态，自主(zzh)睁眼，有昼夜节律。去皮层状态，四肢肌张力增高，肌阵挛。,鼻饲饮食6月,气管插管，肌张力增高，肌阵挛，鼻饲营养6月,第四页，共二十四页。,血生化(shn hu)指标,第五页，共二十四页。,血生化(shn hu)指标,第六页，共二十四页。,血生化(shn hu)指标,血红蛋白(xuhng dnbi),第七页，共二十四页。,
4、血生化(shn hu)指标,第八页，共二十四页。,血生化(shn hu)指标,入院后完善血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血、维生素B12、叶酸(y sun)、血清铁、铁蛋白等生化检查均未见异常。,第九页，共二十四页。,发病以来营养(yngyng)供给,危重病人初期：2025Kcal/kg.d合成(hchng)代谢恢复期：2530kcal/kg.d病程长，感染创伤者：3035kcal/kg.d（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）,第十页，共二十四页。,营养(yngyng)供给（Kcal）,第十一页，共二十四页。,患者(hunzh)存在问题,患者病程长，能量供应
5、(gngyng)无明显缺少，但BMI下降（病前 23.5，入院19.9），原因？鼻饲改为经皮内镜下胃造口（PEG）或空肠灶口（PEJ）的选择及时机。,第十二页，共二十四页。,肠内营养(yngyng)支持流程图,营养状态(zhungti)评估及风险筛查,营养途径(tjng)及开始时间,能量计算及底物供给,营养配方,输注管道,输注方式,调整,监测,执行,评估,制定营养处方,实施,第十三页，共二十四页。,营养(yngyng)风险筛查（NRS-2002）,1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD 糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒
6、中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤(snshng)；骨髓移植；APACHE 210分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）0分：正常营养需要量,1分：年龄(ninlng)70岁0分：年龄70岁,1分：3个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%50%2分：一般情况差，2个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%75%3分：BMI5%（或3个月体重减轻15)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少751000分：正常营养状态,疾病状态,年龄,营养状态,3分，营养风险，实
7、施营养支持3分，每周评估,第十四页，共二十四页。,途径(tjng)及时机,1.评估：患者是否存在营养风险 疾病状态+营养状态+年龄=3+1+0=42.途径及时机：短期(dun q)首选鼻胃管 不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管 长期（大于4周），选择胃肠造口。,（神经系统疾病肠内营养支持操作(cozu)规范，2011）,（神经外科重症管理专家共识，2013）,第十五页，共二十四页。,能量(nngling)供给量,3：能量：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(yunz)(2025)kcal/kgd；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加(3035)kcal/kgd（
8、中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）,第十六页，共二十四页。,入院后营养(yngyng)方案,时间：长期。营养途径：PEG(PEJ)。该患者病前有胃食管返流史，未正规诊治。能量计算及底物供给：1.能量计算：病程(bngchng)长：30-35kcal/kgd，患者55kg，应给予1650-1925kcal。根据患者病情、状况调整能量。2.营养配方：以自制营养粥为主，根据患者营养状况配以能全力。3.输注方法:分次投给，每次400-600ml，每日5次。优点是有类似于正常膳食的间隔。密切观察有无胃潴留。,第十七页，共二十四页。,治疗(zhlio),康复治疗项目：被动康复踏车训练
9、：早期预防关节僵硬、肌肉萎缩以及挛缩、骨质疏松、静脉血栓等。站立床：防止(fngzh)体位性低血压、肌萎缩。PT一对一康复床旁训练。高压氧治疗：改善脑氧代谢。,第十八页，共二十四页。,讨论(toln),1.持续植物状态患者肠内营养剂的选择(xunz)。2.神经系统去大脑皮层、去大脑强直、癫痫发作、肌紧张等状态下，患者所需能量的计算。3.持续植物状态患者进行床旁康复时，所需能量的计算。,第十九页，共二十四页。,讨论(toln),重型颅脑病变患者，早期高代谢状态，感染，代谢率较基础代谢率（BMR）高，病后4872小时，早期开始持续小量肠内营养1,2。待病情稳定后，持续植物状态患者根据家庭支持情况，
10、应积极(jj)考虑肠内营养剂（比如能全力）的应用。1Omura K.Small a mount of low-residue diet with parent nutrition can prevent decrease in intestinal mucosal intergrityJ.Ann Surg,2000,231(1):112-118.）2Petel P.Nutritional support for head-injured patients.Cochrance Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.Review.),第二十页，共二十
11、四页。,讨论(toln),重型颅脑损伤患者热能需要量的精确评估是通过测定静息能耗（REE）来实现，比BMR高40%，如伴有异常(ychng)运动（如去大脑强直和去皮层强直）则需要的热能较肌肉松弛状态患者多，癫痫发作时REE是BMR的260%300%，发作间期平均仅为140%，因此需要根据病情评估所需能量3。此外，该患者进行床旁康复治疗，需要评估所需能量。3Fruin A.Caloric requirement in patients with severe head injureJ.Surg Neurol,1986,25(1):5-8.),第二十一页，共二十四页。,讨论(toln),该患者病前
12、有明显反酸史，未正规诊治胃食管(shgun)返流，目前持续植物状态下更适合做PEG还是PEJ。,第二十二页，共二十四页。,谢谢(xi xie)！,北京市昌平区中关村生命(shngmng)科学园生命(shngmng)园路8号院6号楼3层 Floor 3,Building#6,PKUCare Industrial Park,Shengmingyuan Lu,#8,ZGC Life Science Park,Changping District,Beijing,102206 Tel:+86-10-60849400 Fax:+86-10-60849416,北大医疗(ylio)，致力于持续成为中国医疗(
13、ylio)体制改革和社会资本办医的领跑者PKU HealthCare,commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare.,北大医疗康复医院管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPIITAL MANAGEMENT CO.,LTD.,第二十三页，共二十四页。,内容(nirng)总结,北大医疗，致力于持续成为中国医疗体制改革和社会资本办医的领跑者 PKU HealthCare,commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare.。北大医疗康复医院(yyun)管理有限公司。2016-7-11:在北京某医院(yyun)行“颈髓电刺激埋植术”，术后患者仍意识障碍。75100,第二十四页，共二十四页。,
