1、血糖的强化治疗与联合(linh)用药,第一页，共四十九页。,提 要,血糖强调全面控制 血糖的强化控制与心血管事件发病(f bng)危险拜唐苹与胰岛素联合在强化血糖控制中作用,第二页，共四十九页。,空腹、餐后和HbA1c的全面(qunmin)控制,HbA1c 反映(fnyng)长期血糖平均控制情况,FPG 反映空腹血糖(xutng)水平,PPG 反映峰值血糖水平,第三页，共四十九页。,0%,10%,20%,30%,0,3,6,9,12,15,发生心肌梗死患者(hunzh)的比例（%）,随机化后时间(shjin)（年）,强化(qinghu)血糖干预,常规血糖干预,p=0.052,危险下降 16%,
2、(95%CI:0,%to 29%),致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死3867例患者中 573 例(15%),UKPDS（随机临床研究）血糖与心肌梗死的关系未达到统计学意义,第四页，共四十九页。,UKPDS 10 年 2型糖尿病患者队列(duli)资料:FPG 与 HbA1C之间的变异,HbA1c,FPG,餐后血糖引起的差异，可能是临床(ln chun)随机研究中 未达到统计学意义的原因之一,0,3,6,9,年,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-412,在HbA1c 问世的第二年(1977年)，UKPDS即将HbA1c纳入临床试验，但是未考虑餐后血糖(xutng)的影响,第五
3、页，共四十九页。,DCCT研究(ynji)：HbA1c水平相当，视网膜病变绝对危险下降的幅度显著不同（以HbA1c 9%为例）,第六页，共四十九页。,定性(dng xng)(平均),定量(dngling)(具体),高血糖与血管(xugun)并发症,高血糖,餐后高血糖,空腹高血糖,HbA1c,餐后血糖漂移(频率幅度持续时间),糖尿病并发症，尤其是大血管并发症,?,第七页，共四十九页。,HbA1c反映(fnyng)平均血糖水平,而不能完全反映(fnyng)血糖波动情况,血糖(xutng),血糖(xutng),HbA1c7.5%,HbA1c7.5%,时间,Del Prato S.1999,第八页，共
4、四十九页。,影响(yngxing)餐后状态持续时间的因素,Data from Service J.Diabetologia.1983;25:316.,血糖(xutng)恢复至餐前水平所需要的时间(小时),进餐(jn cn)量(占全天热卡的%),Small meal(12.5%),Medium meal(25%),Large meal(50%),进餐时间,第九页，共四十九页。,Monnier et al.Diabetes Care.2003;26:881-885.,HbA1c 接近目标(mbio)时:餐后高血糖起主要作用,0,7.3,空腹(kngf),7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10
5、.2,10.2,20%,40%,60%,80%,HbA1c 五分(w fn)值,餐后,贡献率(%),第十页，共四十九页。,即便(jbin)在HbA1c 7%时餐后血糖也通常是升高的,371例门诊患者，平均HbA1c 6.6%，平均餐后2小时的血糖182 mg/dL 在这些患者中,65%的患者HbA1c 160 mg/dL 不能应用HbA1c来保证(bozhng)餐后血糖在“安全”的范 围内,Bonora E et al.Diabetes Care.2001;24:2023-2029.,第十一页，共四十九页。,100,200,300,正常(zhngchng)A1C 5%,血浆(xujing)葡萄
6、糖(mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,仅纠正(jizhng)基础血糖:A1C 7%,治疗前:A1C 9%,基础+PPG:A1C 6%,PPG=postprandial glucose,Data from Monnier L et al.Diabetes Care.2003;26:881-885.,2型糖尿病的血糖曲线:纠正基础vs餐后高血糖的作用,第十二页，共四十九页。,HbA1c对血管(xugun)系统有何影响?,高血糖会增加微血管和大血管疾病的危险吗?如果(rgu)是，如何最好地评估危险度?空腹血糖水平餐后血糖水平口服葡萄糖耐量试验(OGTT)或
7、餐后检测?,第十三页，共四十九页。,UKPDS:心肌梗塞和微血管终点(zhngdin)事件的发病率，根据平均HbA1c分类,5,6,7,8,9,10,11,发病率 每1000 患者(hunzh)年(%),Adapted from Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405-412.,更新的平均(pngjn)HbA1c 浓度(%),Adjusted for age,sex,and ethnic group,心肌梗塞,微血管终点事件,第十四页，共四十九页。,餐后血糖(xutng)和冠心病(CHD),6050403020100,每1,000例患者(hunzh)发生CHD的危
8、险性,40114 mg/dl115133 mg/dl134156 mg/dl157189 mg/dl190532 mg/dl,血糖(xutng)水平,致死性CHD总CHD,Donahue RP et al.Diabetes 1987;36:68992,第十五页，共四十九页。,死亡率与餐后2小时(xiosh)血糖的关系,Adapted from DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621,统计分析时排除了年龄、试验中心、性别、血脂、BMI、SBP、吸烟对结果(ji gu)的影响。,DECODE研究显示(xinsh)：无糖尿病史的患者，各种原因导致的死亡率与
9、餐后2小时血糖关系最密切,第十六页，共四十九页。,1型糖尿病患者强化(qinghu)治疗,DCCT/EDIC Study Research Group.NEJM 2005;353:2643-53,强化治疗降低心血管疾病(jbng)结果的风险42%(p=0.02),强化治疗降低初次发生(fshng)的非致死性心肌梗塞，中风或心血管疾病死亡的风险57%(p=0.02),第十七页，共四十九页。,基础(jch)/餐时胰岛素 口服药+胰岛素,注:所有(suyu)病人都应用格列本脲.Bastyr.Diabetes Care 2000;23:1236-41.,第十八页，共四十九页。,平均血糖(xutng)水
10、平(mg/dL),一日(y r)内时间,Adapted from Polonsky et al.N Engl J Med 1988;318:1233.,0,100,200,300,400,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,糖尿病患者 血糖波动(bdng)幅度和持续时间显著增加,=进餐.,正常和2型糖尿病患者24小时血糖持续监测,第十九页，共四十九页。,持续性血糖(xutng)监测:拜唐苹 3 x 50 mg/日治疗7周前后比较,拜唐苹,治疗(zhlio)前,Zick,Acarbose Fibel 2001,时间(shjin),血糖水平(mg/dl),11 m
11、mol/l,7,4 mmol/l,第二十页，共四十九页。,提 要,血糖强调全面控制 血糖的强化控制与心血管事件(shjin)发病危险拜唐苹与胰岛素联合在强化血糖控制中作用,第二十一页，共四十九页。,DCCT(1型糖尿病),视网膜病变(bngbin),16,12,8,4,0,5,6,7,8,9,10,11,12,A1C(%),Rate/100 Patient Years,UKPDS(2型糖尿病),A1C(%),Incidence/100 Patient Years,8,6,4,2,0,5,6,7,8,9,10,11,微血管病变(bngbin),DCCT 和 UKPDS:强化(qinghu)降糖并
12、不存在阈值(生理范围内),HbA1C 水平和并发症危险之间存在连续性关系HbA1C 水平越低，并发症发病危险越低在患者能够耐受的前提下，HbA1C 水平越低就越好,DCCT Research Group.Diabetes 1996;45:1289-1298Adapted from Stratton IM,et al.Br Med J 2000;321:405-412,第二十二页，共四十九页。,DCCT 和 UKPDS:持续强化(qinghu)达标存在困难,DCCT EDIC(1型糖尿病),UKPDS(2型糖尿病),胰岛素治疗(zhlio)组,4,6,8,10,9.0,8.1,7.3,7.9,0
13、,6.5,+4,+6,0,6,7,8,0,2,4,6,8,10,A1C(%),正常(zhngchng),基线值,A1C(%),DCCT/EDIC Research Group.New Engl J Med 2000;342:381-389Steffes M,et al.Diabetes 2001;50(suppl 2):A63UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33 Lancet 1998;352:837-853,DCCT,EDIC,年,年,DCCT:开始(n=1441),第 6.5年(n=1375)EDIC:n=1208,第二十三页，共四十九页
14、。,HbA1c=FPG+PPG,HbA1c 反映长期血糖平均控制(kngzh)情况,FPG 反映(fnyng)空腹血糖水平,PPG 反映峰值(fn zh)血糖水平,第二十四页，共四十九页。,Stratton,et al.UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-12,UKPDS（观察性研究）血糖与心肌梗死(xn j n s)的关系具有阶段性,0,2,0,4,0,6,0,8,0,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心肌梗死(xn j n s),平均(pngjn)HbA1c(%),Incidence per1000 patient-years,第二十五页，共四十九页。,UKPDS与M
15、onnier研究(ynji)空腹、餐后血糖增加值与心肌梗死的关系,第二十六页，共四十九页。,拜唐苹降低 IGT 人群心血管事件(shjin)发病危险,91%p=0.0226,心肌梗死(xn j n s),34%p=0.0059,高血压,49%p=0.0326,任一心血管事件(shjin),27,Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.,STOPNIDDM,第二十七页，共四十九页。,拜唐苹显著降低2型糖尿病患者心血管事件(shjin)发病危险,STOP-NIDDM研究(ynji)IGT人群中观察到的拜唐苹心血管收益，在2型糖尿病中同样存在,70,60,50,
16、40,30,20,10,0,发病(f bng)危险(%),心肌梗死,任一心血管事件,Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,第二十八页，共四十九页。,提 要,血糖强调(qing dio)全面控制 血糖的强化控制与心血管事件发病危险拜唐苹与胰岛素联合在强化血糖控制中作用,第二十九页，共四十九页。,DCCT:HbA1c、低血糖与并发(bngf)症的关系,HbA1c(%),5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,并发(bngf)症,低血糖(xutng),10.5,DCCT Research Group.N.Eng.J.Med.1993;329:977986.,第三十页，共四十九页。,DCCT和UKPDS:强化(qinghu)血糖治疗有效，但是以低血糖为代价,DCCT(1型糖尿病),UKPDS(2型糖尿病),发生(fshng)1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）1 or More Major Episodes,研究(ynji)期间HbA1C 水平(%),1
