1、新版日本胃癌规约和指南(zhnn)的解读,第一页，共七十六页。,Contents,第二页，共七十六页。,规约(guyu)和指南,规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进展度）治疗评价(pngji)（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）指南：处理原则（方法选择，术前、手术、术后）,第三页，共七十六页。,临床(ln chun)决策,预后评估(pn)后续治疗,第四页，共七十六页。,肉眼(ruyn)分类,第五页，共七十六页。,第六页，共七十六页。,第七页，共七十六页。,浸润(jnrn)深度（T分类）,SI(T4b),SE(T4a),SM1（T1b1),SM2(T1b2),粘膜(zhn m)肌层0.5mm,
2、第八页，共七十六页。,注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示(biosh)深达度。注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b，浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。,几点说明(shumng),第九页，共七十六页。,淋巴结的解剖学定义(dngy)和区域淋巴结,local lymph node,M1,第十页，共七十六页。,淋巴结转移(zhuny)的N分类,Nx,N3b,不明(b mn),16个以上(yshng),
3、第十一页，共七十六页。,腹腔冲洗(chngx)细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。,FDG,第十二页，共七十六页。,TNM分期(fn q)（Stage）,第十三页，共七十六页。,*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。*TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准(biozh
4、n)*TNM组织分化程度分类（Histopathological grading）Gx:不能确定分化程度（Grade）G1:well differentiatedG2:moderately differentiatedG3:poorly differentiatedG4:un differentiated*TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3）等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。*根据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下 的小簇，为游离肿瘤
5、细胞（isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即使通过H-E检查也可以识别ITC。*TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。,第十四页，共七十六页。,1)手术切除标本(biobn)的断端（1）近侧断端（PM:proximal margiN）PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0：近侧断端未见癌细胞浸润PM1：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（DM:distal margin）2）粘膜切除标本的切除断端（1）粘膜切除标本的水平断端（HM:hor
6、izontal margin）（2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin）,手术和内窥镜切除(qich)后评价,第十五页，共七十六页。,Yc(术前治疗后的临床分类)和Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。判断：增值的肿瘤细胞除外(chwi)：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，C检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。,肿瘤(
7、zhngli)术前治疗后的评价,第十六页，共七十六页。,术 后 标 本 评 估,评价(pngji),第十七页，共七十六页。,部位(bwi)、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数15,第十八页，共七十六页。,远端胃切除(qich)标本,第十九页，共七十六页。,第二十页，共七十六页。,病理学淋巴结分组,第二十一页，共七十六页。,No.6,第二十二页，共七十六页。,No.4d,No.4d,No.4d,No.4Sb,第二十三页，共七十六页。,No.5,第二十四页，共七十六页。,No.7,No.3a,No.1,No.3a,No.3b,第二十五页，共七十六页。,No.7,No.8
8、,No.11p,第二十六页，共七十六页。,No.7,No.8,No.11p,第二十七页，共七十六页。,胃癌治疗指南的目的(md)和对象,第二十八页，共七十六页。,内窥镜检查X线检查增强CT（女性(nxng)“盆腔CT）PET-CT,胃癌浸润深度（T1-T4）部位 扩散(kusn)组织学类型（分化 未分化）淋巴结转移远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）,早期(zoq)胃癌T1（M、SM）,进展期胃癌（T2-T4),N0,直径小于2cm分化型隆起,远隔脏器转移,N1-N3,新辅助化疗对症 减量扩大根治,扩大根治手术（联合脏器切除）,D2,M,SM,T2-T3N0-N2,缩小手术,N1-N2D2N3新辅助
9、扩大或姑息,T4N0-N1,T4N2-N3,http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html日本胃癌学会,第二十九页，共七十六页。,胃癌(wi i)根治手术原则,胃癌D2手术(shush)(标准手术）,扩大手术联合(linh)脏器切除D2以上淋巴结清扫,缩小手术ESDD1D1+,第三十页，共七十六页。,胃癌(wi i)非根治手术,Palliative surgery,Reduction surgery,（出血、狭窄）姑息性胃切除(qich)胃空肠吻合旷置病灶的胃空肠吻合,不能切除：肝转移、腹膜播散没有：狭窄(xizhi)、出血、疼痛减量、延长生存时间（没有循证医学
10、证据）,第三十一页，共七十六页。,15年的结论(jiln),第三十二页，共七十六页。,全胃切除(qich)+D2淋巴结清扫,D0：不到D1范围的清扫D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌(wi i)侵犯食管，D1追加No110*，D2追加清扫No.19，20，110*，111.,第三十三页，共七十六页。,No.10,No.11d,全胃切除(qich)，D2包括清扫No.11d和No.10淋巴结,第三十四页，共七十六页。,远端胃切除(qich)+D2淋巴结清扫,D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No
11、.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p，12a,第三十五页，共七十六页。,胃癌(wi i)远端胃切除+D2手术完成图,第三十六页，共七十六页。,D0：不到D1范围的清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb，7 D1+：D1+No.8a，9,11p不过，胃癌(wi i)侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。,近端胃切除术+D1+淋巴结清扫(qngso),第三十七页，共七十六页。,第三十八页，共七十六页。,第三十九页，共七十六页。,第四十页，共七十六页。,15a,15v,No 6淋巴结转移(zhuny)阳性，No 14v淋巴结清扫D2(+No.14V),第四十一页，共七十六
12、页。,14V,第四十二页，共七十六页。,胃癌侵犯十二指肠，清扫(qngso)后No.13阳性淋巴结有长期生存病例，推荐D2(+No.13),第四十三页，共七十六页。,日本通过(tnggu)RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。对No16淋巴结转移阳性，PETCT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫,第四十四页，共七十六页。,手术质量(zhling)清扫范围,第四十五页，共七十六页。,No.16a2，SMA根部(n b),第四十六页，共
13、七十六页。,左肾动脉周围(zhuwi)淋巴结,第四十七页，共七十六页。,第四十八页，共七十六页。,第四十九页，共七十六页。,腹主动脉周围(zhuwi)淋巴结预防性清扫？,The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND.,第五十页，共七十六页。,对腹主动脉周围(zhuwi)淋巴结清扫预防性清扫无临床意义,对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高
14、(t go)高级别证据,第五十一页，共七十六页。,【问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？【答】少数局限在No.16a2、b1淋巴结肿大，无其他非治 愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转移，该指南 日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。2008年Sasako 等3报告JCOG9501研究结果，对T2b、T3或T4胃癌行D2清 扫术与D2+No.16淋巴结清扫术比较，术后5年存活率前、后组分别为69.2%与70.2%，术后并发症发生率为20.9%与 28.1%，否定了预防性No.16淋巴结清扫术的临床价值。然 而，日本一些医院(yyu
15、n)仍继续施行此扩大清扫术，10%20%的 No.16淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同 样报告。发现影像学所见限局在No.16a2、b1淋巴结肿大 者，不能完全否定施行胃切除+No.16a2、b1清扫术的意义。之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移（+）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检查无腹膜转移者，术 前行S-1+顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫+胃切除 期临床试验，结果获得5年存活率53%4。所以，本手术成 为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因 No.16淋巴结转移（+）为非治愈因素行化疗者5年存活率为 10%。这些报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者，反
16、映了综合治疗的效果。,Company Logo,第五十二页，共七十六页。,【解析】根据笔者多年临床、病理学研究与观察5，胃 癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立）型。大结节型淋巴结明显肿大，常达小指头甚或鸽蛋大 小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低，N3转移 少），癌肿大体型(txng)限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+巢状）多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在，影像学不易显示，生物学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该指南所言影像学显示No.16 淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好，正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重 要原因之一。此外，在No.16淋巴结分布的4个小分区，不 同转移类型中筛选出a2、b1两个分区中的肿大型淋巴结成 为适应证，可谓具有“淘金”意义，确是胃癌外科治疗中一 大进步。,Company Logo,第五十三页，共七十六页。,1.网膜(wngm)囊外剥离,浆膜浸润阳性(yngxng)的胃癌，小规模的RCT研究证明可改善预后,第五十四页，共七十六页。,外科手术质量(zhling)控制,第五
