1、无创通气(tng q)的护理,第一页，共五十七页。,无创通气(tng q)的护理,机械通气相关知识无创通气的适应症及优势无创呼吸机与患者的连接无创通气的参数调节无创通气的施行方案(fng n)无创通气的护理措施,第二页，共五十七页。,机械(jxi)通气的目的,目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定(wndng)胸壁。纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO
2、290%为机械通气改善氧合的基本目标。,第三页，共五十七页。,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEP）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以(ky)减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张,第四页，共五十七页。,为使用镇静和肌松剂保驾：对于(duy)需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。稳定胸壁：在某些情况下（如
3、肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。,第五页，共五十七页。,无创通气日益被确立(qul)为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气的特点：,技能容易学习 需要的设备相对廉价 实施起来也比较简单比有创通气(tng q)更安全、更方便、更舒适病人治疗费用低，应用也越来越普遍。,第六页，共五十七页。,虽然无创通气应用范围不断地扩大(kud)，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气
4、以免不必要地增加病人风险。,第七页，共五十七页。,无创正压通气(tng q),无创正压通气(tng q)因其通气(tng q)效率高，病人舒适性好以及操作简便，是最普遍的无创通气(tng q)方式。其中无创呼吸机中最主流的是双水平正压呼吸机（Bi-level positive airway pressure ventilator,BiPAP）,第八页，共五十七页。,无创正压通气(tng q)（NPPV）,定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。优点：可减少气管(qgun)插管和气管(qgun)切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。,第九页，共
5、五十七页。,无创通气(tng q)的优势,减少插管需求，从而避免有创通气的各种(zhn)损伤及并发症病情早、中期使用可以打断病情进展，有效改善愈后缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率降低院内肺炎的发生率减少住院次数病人舒适性好,第十页，共五十七页。,无创通气(tng q)的优势,使用灵活方便，可间隙使用保留了呼吸道的防卫机制(jzh)，允许病人饮食、说话和咳嗽医疗费用明显降低可进入家庭长期使用,第十一页，共五十七页。,无创通气(tng q)的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。早期应用可能(knng)打断
6、病情的进展，防止发生严重的呼衰。如果已经发生严重呼衰，最好考虑施行有创通气。,第十二页，共五十七页。,无创通气(tng q)成功相关的因素,正确地实施无创通气以及适当的监测对无创通气获得成功至关重要。无创通气成功的关键因素有：认真的病人选择及时地给与无创通气治疗舒适密闭良好的界面(jimin)、病人宣教和鼓励认真监测熟练和有进取心的医务人员。,第十三页，共五十七页。,无创通气(tng q)的适应证,COPD的呼衰重症哮喘睡眠呼吸暂停综合症急性(jxng)肺水肿、ARDS麻醉、术后的通气支持拔管后的呼吸支持神经肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通气障碍,第十四页，共五十七页。,NPPV（无创正压
7、通气(tng q)）禁忌证,呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有气胸或纵隔气肿时对面罩材料过敏咳痰无力严重呼吸衰竭需插管上消化道出血(ch xi)急性鼻窦及中耳炎,第十五页，共五十七页。,无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然可进行(jnxng)无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡的破裂。,第十六页，共五十七页。,NPPV并发症,上消化道出血(ch xi)、应激性溃疡结膜炎腹胀（包括急性胃扩张）鼻窦炎面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃,第十七页，共五十七页。,
8、呼吸机与患者(hunzh)的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效(lioxio)和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,第十八页，共五十七页。,第十九页，共五十七页。,第二十页，共五十七页。,第二十一页，共五十七页。,第二十二页，共五十七页。,鼻、
9、面罩(minzho)的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往(wngwng)是造成NPPV失败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,第二十三页，共五十七页。,鼻、面罩(minzho)的合理选择,鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替(jiot)使用鼻罩。,第二十四页，共五十七页。,鼻、面罩(minzho)的合理选择,因此，应准
10、备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊(min ji)旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性,第二十五页，共五十七页。,鼻、面罩的合理(hl)选择,原则：使病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 优点(yudin)：保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 优点：漏气少 不能开口，必要时需加胃管,第二十六页，共五十七页。,第二十七页，共五十七页。,界面(jimin)的佩戴,界面佩戴不宜太紧也不宜太松，以不漏气为准，一般固定界
11、面的头带松紧以可容纳一、二手指为宜。太紧可能压迫病人引起不适，如果(rgu)拉得太紧引起变形，反而可能漏气；太松则会漏气。如果(rgu)仍然存在少量漏气，应注意千万不能让漏气吹病人的眼睛。,第二十八页，共五十七页。,患者(hunzh)的教育,NPPV强调患者的主动合作，对患者的教育可以消除(xioch)恐惧,争取配合,提高患者依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,第
12、二十九页，共五十七页。,体位(t wi),首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理(xnl)与情绪因素，有助于提高患者依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,第三十页，共五十七页。,模式(msh),S模式（又称自主触发(chf)模式或同步模式）：人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发(chf)能力的患者T模式（又称被动模式或时间控制模式）：机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能
13、被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者,第三十一页，共五十七页。,模式(msh),S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式CPAP模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主(zzh)呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张,第三十二页，共五十七页。,参 数 调 节,参数(cnsh)调节的目的：PaO260mmHg，SaO290%，PaCO2正常或恢复到病前的水平。,第三十三页，共五十七页。,压力(yl)严格说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,IPAP-
14、EPAP值的大小直接决定辅助通气的大小，也就是说潮气量的大小，压差越大，则潮气量越大，反之，相反。气道阻力增加（如气道水肿，痉挛(jn lun)或狭窄）或胸肺顺应性下降（如肺水肿，ARDS等）则要保证一定的潮气量就必须提高压差。,第三十四页，共五十七页。,压力严格(yng)说是压差，即IPAPEPAP（或PEEP）,压力控制通气（T模式）时，病人呼吸停止或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力差大以提供病人所需的全部潮气量。而压力支持通气（S模式）时，病人自主呼吸也参与通气，实际压力等于呼吸机提供的压力及自主呼吸产生(chnshng)的压力，总潮气量也相应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量，故压力可
15、适当减小。,第三十五页，共五十七页。,参数(cnsh)调节,IPAP（吸气正压水平）：提供(tgng)压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧；从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：10-22cmH2O IPAP通常都要高于14cmH2O,太低的压力呼吸机通气辅助会太小，不能产生有效通气，应根据患者实际需要或耐受力，大胆增压，最大可以高至30cmH2O。但也要注意太高的压力也会带来问题，尤其是在神经肌肉疾病患者，太
16、高的压力可能会导致通气过度出现呼吸性碱中毒。一般而言，COPD患者往往需要较高压力。,第三十六页，共五十七页。,参数(cnsh)调节,EPAP(呼气正压水平)：增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止(fngzh)肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS 515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。刘大明建议：（EPAP在4-7cmH2O之间通常可以任意设定，他认为使用较高的6cmH2OEPAP。通常在这个范围内的EPAP不会带来明显不利的临床后果。如果心源性肺水肿时使用ST模式，EPAP建议设为8-10cmH2O。阻塞性睡眠呼吸暂停或肥胖低通气综合征时，EPAP设定要足以撑开上呼吸道并保持通畅。EPAP通常都要大于6cmH2O，注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即4-10 cmH2O，否则引起重复吸入，增加死腔量,第三十七页，共五十七页。,参数(c
