1、无创正压通气(tng q)(NPPV)non-invasive positive pressure ventilation,第一页，共三十一页。,概念(ginin),无创正压通气（NPPV）：是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。临床(ln chun)上包括CPAP，BiPAP。,第二页，共三十一页。,20世纪50年代以前，正压通气技术，人工气道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术患者。1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议(jiny)放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手动正压通气。正压通气现在已经在临床中广泛运用。负压通气几乎被淘汰。,
2、历史(lsh),第三页，共三十一页。,无创呼吸机与患者的连接(linji)方式,第四页，共三十一页。,对抗(dukng)PEEPi,3.3,第五页，共三十一页。,3.3,第六页，共三十一页。,实施(shsh)NPPV的要求 中华结核和呼吸杂志2002 年3 月第25 卷第3 期,首先明确 NPPV 并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将 NPPV 做好，必须具备有一定的基础条件。1）人员培训：对负责 NPPV 工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。2）合适的工作地点：开始应用 NPPV
3、的48h需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应 NPPV 治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。在ICU，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展 NPPV 治疗，必须对医护人员进行规范的培训，争取增加12名专门负责 NPPV 的工作，才能保证其疗效。3）改善NPPV 的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。4）认识NPPV 与有创通气的区别：要了解 NPPV 与有创正压通气的特点。由于连接方法的不同，NPPV 的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，
4、才能提高疗效。NPPV和IMV相互补充(bchng)，不是相互替代。5）具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经 NPPV 治疗后无改善者，应及时插管通气。,第七页，共三十一页。,实施(shsh)机械通气前应明确：,1.明确机械通气的目的：机械通气的生理目标主要是改善或维持氧合，提高氧输送力；支持肺泡通气，将PaCO2维持在基本(jbn)正常的范围内。维持或增加肺容积，增加呼气末肺泡容积，减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并进一步改善其他重要器官或组织的氧供。2.选择通气时机至关重要：明确机械通气的目的，有助于解决之症和实际问
5、题以免延误治疗。中华结核和呼吸杂志 2007，30（10）：721,第八页，共三十一页。,NPPV应用(yngyng)临床切入点,第九页，共三十一页。,使用(shyng)NPPV患者的基本条件（指南2006）,1.意识状态良好2.有良好的咳痰能力3.自主(zzh)呼吸能力4.血液动力学状况稳定5.良好的配合能力,第十页，共三十一页。,适应症,目前有关NPPV的应用指征尚无统一指标。临床上可从下述方面考虑应用指征：1）总体应用指征；2）不同疾病中的应用；3)临床实践中动态决策。主要应用于轻中度呼吸衰竭，没有(mi yu)紧急插管指征、生命体征相对稳定、没有(mi yu)NPPV相对禁忌症，用于呼
6、吸衰竭早期干预和辅助撤机。专家共识2009,第十一页，共三十一页。,禁忌(jnj)征,意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流(ynli)的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPP或面罩不适等。(指南2006),第十二页，共三十一页。,第十三页，共三十一页。,禁忌(jnj)征,1.心跳呼吸骤停者，血流动力学不稳定；2.呼吸频率非常(fichng)慢或非常(fichng)快者；3.面部外伤，损伤或畸形；上气道阻塞；4.非呼吸器官衰竭；如GCS10的脑病；5.不能保护气道者；不能清除分泌物者；6.严重的
7、上消化道出血，误吸危险高者；7.不合作病人；有幽闭恐惧(claustrophobia)者；,第十四页，共三十一页。,上机的步骤(bzhu),第十五页，共三十一页。,参数设置,参数设置没有绝对的规定，应根据具体情况选择，一般先给与较低的压力支持，待患者(hunzh)适应后再适当增加。但肺水肿、肺间质病变、严重限制性病变者除外。参数适合与否以临床生命指标的缓解与稳定为标准，如患者神志清楚而配合、呼吸平稳、血流动力学稳定、血气好转；如能监测通气过程中的参数，则潮气量达612ml/kg以上，气道压不高；吸氧浓度以保证SaO2%90%为宜。,第十六页，共三十一页。,NPPV常用(chn yn)参数,在治
8、疗AECOPD的报道(bodo)中，平均的吸气压力为1718 cm H2O,第十七页，共三十一页。,自动漏气补偿机制技术：机械通气时，病人的鼻/面罩或管路上容易出现额外漏气，并且漏气量随时变化。呼吸机自动监测病人每一次呼吸的漏气量，并自动给予相应补偿，以维持输出容量和压力的稳定，保证机械通气的持续进行。可弥补一定程度的压力丧失。压力支持范围最大可60cmH2O，能满足绝大部分 临床患者需要。主要包括：1.漏气后压力的维持：多数无创呼吸机能够在总吸气流量180-240L/min仍可以 维持世定的压力；2.漏气后人(hurn)-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰（流量触发 和流量自动
9、追踪 autotrack 的吸气同步技术）。,第十八页，共三十一页。,NPPV的基本操作程序(chngx),1.合适的工作/监护条件；2.掌握适应证和禁忌证；3.患者的教育；4.摆好体位；5.选择和试配带合适的连接器；6.选择呼吸机；7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者；8.逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）；9.严密的监护（漏气、咳痰等）；10.疗效判断；11.决定治疗(zhlio)的时间和疗程；12.防治并发症和不良反应；13.辅助治疗（湿化，排痰等）,中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志2002，25（3），130,第十九页，共三十一页。,操作(cozu)中注意事项,先调定好呼吸机
10、，设置参数，检查各管道。设置初始通气压力：为使患者能够接受无创通气、增加依从性，初始压力应设置在较低的水平（IPAP:8-10 cmH2O 和EPAP:4-5cmH2O）。观察患者呼吸频率、潮气量、呼吸窘迫症状的改变;需要时逐渐增加IPAP/EPAP到合适的水平。调整FiO2到能维持SpO2 90%;一般氧流量要比非机械通气时高。在应用NIPPV 1小时内复查动脉血气;重要的是：和病人认真的沟通和讲解，减少患者的顾虑 耐心的宣教与指导:必须向患者和家属讲解此方法能帮助患者呼吸，以消除恐惧心理，取得患者和家属的同意和配合。面罩的选择：选择适合患者面部大小的型号，使面罩能够与患者面部贴和，不能挤压
11、患者眼部或者超出患者下颌。用头戴固定面罩，保持各头带用力均匀对称，使面罩处于(chy)患者口鼻正中位置。检查周围是否有漏气，既不过紧也不过松。,第二十页，共三十一页。,5.7,第二十一页，共三十一页。,5.8,第二十二页，共三十一页。,如何(rh)判断NPPV治疗失败,1.意识不清或烦躁不安；2.不能清除分泌物；3.无法耐受连接方法；4.血流动力学不稳定(wndng)；5.氧合功能恶化；6.CO2潴留加重；7.14h后无改善 中华结核和呼吸杂志 2007，30（10）：726,第二十三页，共三十一页。,治疗效果不明显(mngxin)可能原因,1.面罩周围严重漏气;2.FiO2较低或氧气管道阻塞
12、；3.IPAP 或 EPAP不适当;4.分泌物过多难以(nny)清除;5.基础疾病没有得到控制或者加重；6.出现并发症；7.可能需要插管机械通气,第二十四页，共三十一页。,5.10,第二十五页，共三十一页。,动态(dngti)决策NPPV的使用,第二十六页，共三十一页。,6 撤机,第二十七页，共三十一页。,NPPV的优点(yudin),1.无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免了有创插管的并发症。2.操作相对简便，对于某些疾病(jbng)可以教会患者自行使用。3.体积小，噪音小，安装方便，可携带。4.不影响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。5.可长期/间断医院或家
13、庭使用，可作为有创插管的序贯治疗。6.价格相对便宜。,第二十八页，共三十一页。,NPPV的缺点(qudin),1.氧浓度(nngd)无法精确控制；2.死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、CO2潴留；3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；5.深部痰不易吸引；6.需要患者的配合；7.缺乏必要的报警系统；,第二十九页，共三十一页。,谢谢(xi xie),第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,无创正压通气(NPPV)non-invasive positive pressure ventilation。无创正压通气（NPPV）：是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。3）改善NPPV 的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。5）具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展(fzhn)为严重的危及生命的呼吸衰竭。谢谢,第三十一页，共三十一页。,
