1、,早 产(Preterm Birth),报告(bogo)人:胥红斌科 室:产 科淮安市妇幼保健院,早产(zochn)的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组,第一页，共五十页。,产科(chnk)医师的5件P事,Preterm birth（早产(zochn)）,A,Preeclampsia（子痫(z xin)前期）,B,Postpartum hemorrhage（产后出血）,C,Prenatal diagnosis and therapy（产前诊断和宫内治疗）,D,E,Problems associated with birth（分娩期并发症）,第二页，共五十页。,第三页，
2、共五十页。,Persist in learning,1,早产(zochn)的概况,第四页，共五十页。,早产(zochn)的概况,2012年全球(qunqi)早产儿报告,第五页，共五十页。,早产(zochn)的概况,全球每年死亡早产儿110万2012年全球早产儿报告指出：早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了 全世界全部新生儿死 亡的将近35%现在早产问题(wnt)成为杀害5岁以下儿童的第 二大杀手仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012年全球(qunqi)早产儿报告,第六页，共五十页。,早产(zochn)的概况,美国(mi u)不同年代早产儿率,美国不同(b tn)人群早产儿发生率的差别,2012年全
3、球早产儿报告,第七页，共五十页。,早产(zochn)的概述,01,过度(gud)干预、过度(gud)治疗,02,我国早产(zochn)发生率 6%9%美国早产发生率 10%11%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等远期并发症：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院附属广东省妇女儿童医院,-10年间早产发生率及病因变化分析.朱宁湖.广州医学院学报.2004年12月第32卷第4期.,第八页，共五十页。,早产(zochn)的灰色区域,早产(zochn)，多早
4、是太早?没有标准答案！,极低出生(chshng)体重儿（VLBWI,出生(chshng)1500g），超低出生(chshng)体重儿（ELBWI，出生(chshng)体重 1 000g）,第九页，共五十页。,早产儿的存活率,-段涛：怀孕生孩子(hi zi)那些事 之 早产多早算太早？,上海市第一(dy)妇婴保健院,第十页，共五十页。,早产(zochn)的定义,妊娠满28周至(zhuzh)不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重 1000 g,分类(fn li),自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,第十一页，共五十页。,胎膜早破，绒毛(rngmo)膜
5、羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染(gnrn),妊娠(rnshn)合并症和并发症,子宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产的病因,宫颈内口松弛,第十二页，共五十页。,有晚期(wnq)流产及（或）早产史者,早产(zochn)的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度(chngd)（CL）25 mm,子宫颈手术史者,孕妇年龄过小或过大者,异常嗜好者,妊娠间隔过短的孕妇,过度消瘦的孕妇,多胎妊娠者,胎儿及羊水量异常者,有妊娠并发症或合并症者,6,超过50%的早产没有明显的危险因素,第十三页，共五十页。,Persist in learning,2,诊断(zhndun)及预测,第十四页，共五十页。,早产(zoch
6、n)的临床表现,第十五页，共五十页。,早产(zochn)的诊断,第十六页，共五十页。,早产(zochn)的预测（一）,阴道超声检查(jinch)：宫颈长度25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大,第八版妇产科学 第60-61页,正常值为：经腹测量 3.2-5.3cm 经阴道(yndo)测量 3.2-4.8cm 经会阴测量 2.9-3.5cm,宫颈长度30mm，是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度,漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义,第十七页，共五十页。,早产(zochn)的预测（一）,胎儿纤连蛋白检测：一般以fFN50n
7、g/ml为阳性，提示早产风险增加；若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。可以看出(kn ch)，fFN的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学 第60-61页,第十八页，共五十页。,早产(zochn)的预测（二）,一、前次晚期自然(zrn)流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠 24 周前阴道超声测量(cling)CL25 mm：强调标准化测量 CL 的 方法,鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查 CL 是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查 CL,2个预测指标,第十九页，共五十页。,Persist
8、 in learning,3,预防(yfng)及治疗,第二十页，共五十页。,避免低龄（35 岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（6 个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止(tngzh)服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。,早产(zochn)的预防,一般(ybn)预防,孕前宣教,孕期注意事项,早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；如果是双胎应了解绒毛膜性质；如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险；第一次产检
9、时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理 增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。,第二十一页，共五十页。,早产(zochn)的预防,特殊(tsh)预防,特殊(tsh)类型孕酮的应用,17羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.Meis PJ,et al.Obstet Gynecol.2005 May;105(5 Pt 1):1128-35.Review.-Prevention of preterm de
10、livery with 17-hydroxyprogesterone caproate:pharmacologic considerations.Feghali Met,et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。胎盘、蜕膜组织及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部变化在分娩开始时很重要。临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,每日阴道给药,第二十二页，共五十页。,早产(zochn)的预防,宫颈(n jn)环
11、扎术的应用,经阴道(yndo)完成的改良 McDonalds 术式 Shirodkar 术式,经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术,无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。3 种手术的效果相当,-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors.Sun X,et al.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2016 Feb 25;51(2):87-91.-Cerclage:Shirodkar,McDonald,and Modifications.
12、Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol.2016 Mar 11.,（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠1214 周行宫颈环扎术（八版14-18周）。（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,第二十三页，共五十页。,早产(zochn)的预防,尚无证据支持(zhch)的早产预防方法,卧床(w chun)休息,-Bed rest in singleton pregnancies for
13、preventing preterm birth.Sosa C,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003581.-Preterm birth:prevention and management.Berghella V,et al.Wiley Blackwell,2010:198-202.,富含3 脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染,第二十四页，共五十页。,早产的治疗(zhlio)决策,保胎(bo ti),第二十五页，共五十页。,goal 02,goal 0
14、1,goal 03,goal 04,goal 05,goal 01减少(jinsho)新生儿的死亡率和残疾率,goal 02容许更可多时间(shjin)让胎儿在母体内发育,goal 03容许足够时间(shjin)进行皮质类固醇治疗,goal 04减少NICU花费（1000-3000元/天）,goal 05减少表面活性剂的花费（约5000元/天）,早产的治疗目标,第二十六页，共五十页。,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01了解早产高危因素，确定(qudng)预防方法,Step 02核实(hsh)孕周,Step 03明确
15、先兆(xinzho)早产/早产临产,Step 04确定是否给糖皮质激素,Step 05确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step 06确定是否给抗生素,Step 07根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊,第二十七页，共五十页。,一、促胎肺成熟(chngsh),主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果(xiogu)相当,2834+6 周的先兆早产(zochn)应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松 6 mg 肌内注射，12 h 重复 1 次，共 4 次倍他米松 12 mg 肌内注射，24 h 重复 1 次，共 2 次,若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药,妊娠32周后选用单疗程治疗,-An
16、tenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green.RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists.top Guideline No.7 London,RCOGEB/L.2014-02-05.,第二十八页，共五十页。,糖皮质激素,降低(jingd)母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿(ti r)神经系统发育产生一定影响,-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.Roberts D,Dalziel S.Cochrane Database Syst Rev,2006,3:CD004454.,孕妇(ynf)血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素
