1、昏迷(hnm)的定义,昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重(ynzhng)的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。,第一页，共五十一页。,昏迷的病因(bngyn)分类,颅内、外疾病(jbng)昏迷病因分类Plum学派的昏迷病因分类Adams的昏迷病因分类,第二页，共五十一页。,颅内、外疾病(jbng)昏迷病因分类,颅外疾病（全身性疾病）1.代谢性脑病 2.中毒性(d xn)脑病 颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变,第三页，共五十一页。,代谢性脑病,肝性脑病肾性脑病肺性脑病心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重(ynzhng)心律紊乱）胰性脑病胃肠脑病糖尿病酸中毒
2、昏迷非酮性高渗性昏迷,第四页，共五十一页。,代谢性脑病,低血糖昏迷(hnm)内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）电解质、酸碱失衡体温失衡（中暑、低温昏迷）,第五页，共五十一页。,中毒性(d xn)脑病,感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）药物中毒（酒精(jijng)、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）,第六页，共五十一页。,中毒性(d xn)脑病,有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶剂中毒（苯、汽油、四
3、氯化碳、甲醇）金属中毒（铅、汞）植物毒中毒（霉变甘蔗(gn zhe)、毒蕈、白果）动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）,第七页，共五十一页。,肿块(zhn kui)性或破坏性病变,外伤性颅内血肿(xuzhng)脑出血脑梗死脑肿瘤颅内局灶性感染颅内肉芽肿,第八页，共五十一页。,弥漫性病变(bngbin),广泛性脑外伤脑膜炎或脑膜脑炎脑炎蛛血高血压脑病癫痫状态(zhungti)寄生虫感染,第九页，共五十一页。,Plum学派(xupi)的分类,幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性及代谢性病因(bngyn)所致,第十页，共五十一页。,幕上肿块(zhn kui)性病变,脑出血脑梗死硬膜下血肿(xuzhng)硬
4、膜外血肿脑肿瘤脑脓肿脑寄生虫病,第十一页，共五十一页。,幕下肿块(zhn kui)或破坏性病变,小脑或脑桥出血脑干梗死小脑脓肿(nngzhng)小脑或脑干肿瘤,第十二页，共五十一页。,弥漫性及代谢性病因(bngyn)所致,颅内弥漫性病变(bngbin)代谢性脑病,第十三页，共五十一页。,颅内弥漫性病变(bngbin),颅内感染（脑炎(no yn)、脑膜炎）广泛性脑挫伤蛛网膜下腔出血高血压脑病癫痫,第十四页，共五十一页。,代谢性脑病,缺氧或缺血低血糖辅酶缺乏内源性脏器功能(gngnng)衰竭外源性中毒内分泌病体温调节障碍,第十五页，共五十一页。,Adams的昏迷(hnm)病因分类,无局灶症状和脑
5、脊液改变有脑膜刺激症，CSF血性(xuxng)或WBC增多，常无局灶性症状有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变,第十六页，共五十一页。,无局灶症状(zhngzhung)和脑脊液改变,中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等严重(ynzhng)感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病及子痫高温及低温脑震荡,第十七页，共五十一页。,有脑膜刺激(cj)症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状,蛛网膜下腔出血急性(jxng)脑膜炎某些病毒性脑炎,第十八页，共五十一页。,有局灶症状(zhngzhung)，伴或不伴脑脊液改变,脑出血脑梗
6、死脑脓肿硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎(no yn)、播散性或接种后脑炎(no yn),第十九页，共五十一页。,Glasgow昏迷(hnm)评分表,睁眼动作 不能理解语言 2分自动睁眼 4分 无言语反应 1分言语呼唤后睁眼 3分 运动反应痛刺激后睁眼 2分 能按吩咐做肢体活动 6分对疼痛刺激无睁眼 1分 肢体对疼痛有局限反应5分言语反应 肢体有屈曲逃避(tob)反应 4分有定向力 5分 肢体异常屈曲 3分对话混乱 4分 肢体直伸 2分不适当的用语 3分 肢体无反应 1分,第二十页，共五十一页。,昏迷的鉴别(jinbi)诊断,昏迷的鉴别(jinbi)诊断，首先应
7、解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别(jinbi)诊断包括了昏迷状态的鉴别(jinbi)和昏迷病因的鉴别(jinbi)。,第二十一页，共五十一页。,昏迷(hnm)状态的鉴别,昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似(mo s)昏迷，但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。,第二十二页，共五十一页。,假性昏迷(hnm),假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括(boku)癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。,第二十三页，共五十一页。,癔病性不反应(fn
8、yng)状态,病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上(xingshng)翻动，放开后双眼迅速紧闭；感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；脑电图呈觉醒反应；暗示治疗可恢复常态。,第二十四页，共五十一页。,木僵(m jin)状态,开眼存在；可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人(bngrn)有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；脑干反射存在；脑电图正常。,第二十五页，共五十一页。,闭锁(b su)综合征,开眼反应
9、存在，能以开眼或闭眼表示(biosh)“是”或“否”和周围人交流；第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在；脑电图多数正常。,第二十六页，共五十一页。,醒状昏迷(hnm),醒状昏迷是觉醒状态存在、意识(y sh)内容丧失的一种特殊的意识(y sh)障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。,第二十七页，共五十一页。,去皮质(pzh)状态,临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境(hunjng)毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴
10、有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。,第二十八页，共五十一页。,无动性缄默(jinm)症,主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，
11、缄默、不动均由意识内容(nirng)丧失所致。,第二十九页，共五十一页。,植物(zhw)状态,对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；不能理解和表达语言；睡眠-觉醒周期存在；丘脑下部和脑干功能(gngnng)保存；大小便失禁；颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。,第三十页，共五十一页。,其它(qt)病症,晕厥(ynju)失语发作性睡病,第三十一页，共五十一页。,晕 厥,晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全
12、恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时(xiosh)以上，且通常无先兆，恢复也慢。,第三十二页，共五十一页。,失 语,完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃(nn nn)发声，欲语不能。,第三十三页，共五十一页。,发作(fzu)性睡病,临床表现在通常不易(b y)入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不
13、难区别。,第三十四页，共五十一页。,昏迷病因(bngyn)的鉴别,无局灶定位症状(zhngzhung)、无脑膜刺激征和脑脊液改变有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状,第三十五页，共五十一页。,无局灶定位症状、无脑膜(nom)刺激征和脑脊液改变,这种具有三无特点的昏迷，主要(zhyo)见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查。,第三十六页，共五十一页。,既往(j wn)病史
14、与代谢性脑病,慢性肝病 肝昏迷肾脏疾病 尿毒症昏迷 低钠血症心脏病 心肌梗死 Adms-Stokes综合征 高渗性昏迷糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂体性昏迷内分泌疾病 粘液性水肿(shuzhng)昏迷 甲状腺脑病 肾上腺危象慢性肺部疾病 肺性脑病,第三十七页，共五十一页。,几种(j zhn)常见毒物中毒的鉴别,第三十八页，共五十一页。,以精神(jngshn)错乱起病的三无昏迷的鉴别,第三十九页，共五十一页。,尿毒症、高血压脑病、妊娠(rnshn)子痫的鉴别,第四十页，共五十一页。,酮症酸中毒昏迷(hnm)与非酮性高渗性昏迷(hnm),第四十一页，共五十一页。,渗透压异常(ychng)
15、与昏迷的病因,渗透压增高：糖尿病昏迷 非酮性高渗性昏迷 尿毒症 高血钠症 急性酒精中毒 其它高渗性药物中毒渗透压降低：急性水中毒 抗利尿激素(j s)分泌不当综合征 脑耗盐综合征,第四十二页，共五十一页。,有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激(cj)征、脑脊液正常或异常,外伤性昏迷(hnm)非外伤性昏迷,第四十三页，共五十一页。,外伤性昏迷(hnm),外伤性昏迷伴有局灶定位(dngwi)症状或体征者，多见于脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。,第四十四页，共五十一页。,脑挫伤、硬膜外血肿(xuzhng)、硬膜下血肿(xuzhng)的鉴别,第四十五页，共五十一页。,非外伤性昏迷(hnm),有局灶定位症状
16、或体征的非外伤性昏迷主要见于(jiny)脑部肿块性或破坏性病变，如脑出血、脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。,第四十六页，共五十一页。,有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位(dngwi)症状,第四十七页，共五十一页。,脑膜刺激征阳性(yngxng)伴脑脊液含血,不伴局灶定位症状：蛛网膜下腔出血(ch xi)；原发性脑室出血(ch xi)。伴有局灶定位症状：脑出血并蛛网膜下腔出血；脑外伤继发蛛网膜下腔出血。,第四十八页，共五十一页。,脑膜刺激征阳性(yngxng)而脑脊液不含血,多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般(ybn)多急性起病，发热为常有的前驱症状，伴或不伴有局灶性定位症状。常见的有化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。,第四十九页，共五十一页。,几种常见的脑膜(nom)（脑）炎的鉴别,第五十页，共五十一页。,内容(nirng)总结,昏迷的定义。颅外疾病（全身性疾病）。脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射。夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声(d shn)回答。开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”
