1、概 述,2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识(n sh)（ICON-UGIB）”2010年亚太地区国家/地区的共识2009年中国共识,第一页，共六十五页。,消化道出血(ch xi)的部位,上消化道出血(ch xi)-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血,下消化道出血(ch xi),中消化道出血,消化道出血,第二页，共六十五页。,急性非静脉曲张性上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近(fjn)疾患引起的出血 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%,急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血的定义1,1.中
2、华内科(nik)杂志编委会，中华内科(nik)杂志，2009.48(10):891-4,3,第三页，共六十五页。,屈氏韧带(rndi),第四页，共六十五页。,1.邹多武等.中华消化(xiohu)杂志;2010;30(12):902-903,消化性溃疡仍然(rngrn)是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1,5,第五页，共六十五页。,对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持6是止血的关键(gunjin)积极治疗原发病，预防再出血,非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血需要规范化治
3、疗,指南推荐上消化道出血(ch xi)诊治要点1,1.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：34,6,第六页，共六十五页。,上消化道出血(ch xi)的治疗,第七页，共六十五页。,评估出血的严重(ynzhng)程度,第八页，共六十五页。,共识意见 1内镜检查前的预后(yhu)量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）,第九页，共六十五页。,“共识意见(y jin)-1”的说明,内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以
4、往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准(biozhn)；Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗,第十页，共六十五页。,内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否(sh fu)需要行内镜治疗,1.中华内科(nik)杂志编委会，中华内科(nik)杂志，2009.48(10):891-4.,11,第十一页，共六十五页。,Blatchford 评分(png fn),自2000年建立范围：023积分6分为中高危，6分为低危 优点：包含了血、尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到(d do)认可,Blatchford O,et al
5、.Lancet 2000;356:1318-1321.Stanley AJ,et al.Lancet,2009,373:42-47.,第十二页，共六十五页。,Blatchford评分(png fn)和内镜前Rockall 评分内镜治疗组未行内镜治疗组,Pang SH.Gastrointest Endosc 2010,评分(png fn)越高，内镜干预的必要性、指征越强,第十三页，共六十五页。,上消化道出血(ch xi)Rockall评分,*：收缩压100mmHg，心率(xn l)100mmHg，心率100次/分；：收缩压100次/分,中华内科杂志编委会.急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血
6、诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76,上消化道恶性疾病,无病变，Mallory-Weiss综合征,内镜诊断,心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病,无,伴发病,低血压,心动过速,无休克*,休克,80,6079,60,年龄,3,2,1,0,评 分,变量,上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血,无或有黑斑,内镜下出血征象,肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散,溃疡等其他病变,9,第十四页，共六十五页。,上消化道出血病情严重程度(chngd)分级,第十五页，共六十五页。,治疗(zhlio)方法,药物治疗介入治疗内镜介入放射(fngsh)介入手术治疗其他治疗：气囊填塞,第十六页，共
7、六十五页。,药物(yow)治疗,补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低(jingd)门静脉压力一般性止血药物,第十七页，共六十五页。,非食管(shgun)静脉曲张出血,发生关键(gunjin)胃内酸度过高胃酸损伤作用增强,第十八页，共六十五页。,共识意见 2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全(nqun)又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）,第十九页，共六十五页。,溃疡出血(ch xi)Forrest分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 喷射(pnsh)状出血,III 基底(j d)洁净,IIc
8、 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活动性渗血,第二十页，共六十五页。,内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导(zhdo)临床治疗1，2，3,1.中华内科(nik)杂志编委会，中华内科(nik)杂志，2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.,21,第二十一页，共六十五页。,Endoscopic findings in peptic ulcer disease as predictors of rebleedin
9、g,Endoscopic finding and rebleeding rate within 72 hours Spurting artery,90%100%Actively oozing blood,80%Visible vessel,40%60%Adherent clot,20%25%Flat pigmented spots on ulcer,13%Clean ulcer base,5%,第二十二页，共六十五页。,队列研究：低危病变(bngbin)患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院(r yun)时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院
10、,Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996,Lai KC.Gastrointest Endosc 1997,Forrest 分级与出院(ch yun)时间,国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院,第二十三页，共六十五页。,Sung JJ.Am J Gastroenterol 2010,溃疡出血(ch xi)患者死亡原因分析,出血相关:18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关:79.7%心脏(xnzng)肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因:1.9%,第二十四页，共六十五页。,低危溃疡(内镜评估)：再出血发
11、生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为(yn wi)非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现,区分(qfn)（内镜下的）低危溃疡与低危患者,第二十五页，共六十五页。,共识意见(y jin)3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）,第二十六页，共六十五页。,内镜之前静脉使用(shyng)PPI减少内镜治疗率,Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40,第二十七页，共六十五页。,荟萃分析(fnx)结论,内镜前使用PPI可以降低
12、(jingd)溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率,Sreedharan A,.Gastroenterology 2009,第二十八页，共六十五页。,内镜前使用(shyng)PPI可节省医疗成本,内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；含义：PPI使用(shyng)后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率间接地：缩短住院时间；节省医疗成本,第二十九页，共六十五页。,亚太共识(n sh)的建议,建议内镜检查前所有患者使用PPI；有助于早期的病情稳定亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血24小时内无法行内镜检查或治疗-内镜处理能力（设施、医师
13、资质(zzh)）-周末、节假日、地缘因素,高剂量(jling)：Ome 40-80mg,iv+8mg/h;Ome 40mg,iv q6-8h常规剂量：Ome 40mg,iv qd-q12h,第三十页，共六十五页。,共识意见4高危患者出血(ch xi)后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）,第三十一页，共六十五页。,“周末(zhum)”现象,亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊(jzhn)内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,欧
14、美等国家(guji)周末UGIB死亡率高于工作日,第三十二页，共六十五页。,紧急(jnj)内镜检查,血流动力学不稳定（血压90/60或低于原来(yunli)的30mmHg）的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,*附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护(jinh)；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,第三十三页，共六十五页。,多种内镜止血技术(jsh)的应用,热凝止血(zh xu),热探头(tn tu),肾上腺素盐水,止血夹,药物注射,机械止血,电 凝,微 波,APC,激 光,硬化剂等,第
15、三十四页，共六十五页。,共识意见(y jin)5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等级：中-低）,第三十五页，共六十五页。,ICON-UGIB关于(guny)血凝块的处理意见,冲洗(chngx)血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗,Barkun A,Ann Intern Med 2010,第三十六页，共六十五页。,粘附血块(xu kui)的去除,有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块的
16、溃疡(kuyng)常比有裸露血管的溃疡(kuyng)更易出血（17.6%vs 11.3%）：可能与粘附血块下有较粗大血管有关 冲洗时间：推荐时间：至少5min；,第三十七页，共六十五页。,在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉(jngmi)PPI治疗优于PPI单独治疗,出现(chxin)出血复发的可能性,静脉(jngmi)PPI治疗,静脉PPI治疗+内镜治疗,内镜治疗后天数,内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！,第三十八页，共六十五页。,共识声明 6内镜止血成功后，不推荐(tujin)常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；证据等级：中-低）,第三十九页，共六十五页。,Chiu P,Gastroenterology 2006,随机对照研究结论：首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少(jinsho)或避免再次内镜治疗的需要,大剂量(jling)PPI Vs 再次内镜治疗,首次内镜治疗(zhlio)后再次内镜治疗(zhlio),首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,第四十页，共六十五页。,共识(n sh)意见 7,PPI可作为
