1、急性上消化道出血(ch xi)急诊诊治流程专家共识,第一页，共三十二页。,上消化道出血(ch xi)概述,急诊常见病之一潜在危险大定义(dngy)：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1,第二页，共三十二页。,概述(i sh),大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确(zhngqu)、迅速、合理地判断和诊治,第三页，共三十二页。,哪些病人应当考虑(kol)急性上消化道出血,急性(jxng)上消化道出血（或疑似
2、）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能(gngnng)衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4,第四页，共三十二页。,紧急评估（即刻(jk)完成）,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺(xn fi)复苏5,第五页，共三十二页。,紧急(jnj)评估,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态(zhungti)判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识(y sh)状态评分表（Glassgow 评分）,第六页，共三十二页。,紧急(jnj)评估,
3、A.气道,B.呼吸(hx),C.循环(xnhun),第七页，共三十二页。,紧急处置(chzh)（2分钟内完成）,心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道(shdo)胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7,常规(chnggu)处理,第八页，共三十二页。,大出血的紧急(jnj)处置,常用复苏液体(yt)：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,液体(yt)复苏,第九页，共三十二页。,大出血的紧
4、急(jnj)处置,药物治疗是急性上消化道出血(ch xi)的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病(f bng)，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）7，17,病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素14，18，19,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,第十页，共三十二页。,大出血的紧急(jnj)处置,常用(chn yn)药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物(yow),血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝
5、血,第十一页，共三十二页。,大出血的紧急(jnj)处置,生长抑素14肽,减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺(yxin)肽类激素分泌,作用(zuyng)机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9,临床应用,第十二页，共三十二页。,大出血的紧急(jnj)处置,A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗(zhlio)后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动
6、力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23,特点(tdin),生长抑素,第十三页，共三十二页。,大出血的紧急(jnj)处置,生长抑素用法(yn f),用法(yn f),第十四页，共三十二页。,大出血的紧急(jnj)处置,生长抑素类似物,第十五页，共三十二页。,血管(xugun)加压素及其类似物,包括垂体(chut)后叶素血管加压素特利加压素,第十六页，共三十二页。,抑酸药物(yow),PPI针剂(zhnj)埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h奥美拉唑:80mg bolus 80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等,提高(t go)胃肠道内pH值促进血凝
7、块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合,第十七页，共三十二页。,紧急处理中的其他(qt)药物,抗菌药物(yow)喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,第十八页，共三十二页。,急性上消化道大出血急诊诊治(zhnzh)流程,急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）,第十九页，共三十二页。,二次评估(pn)病因评估(pn),在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估(pn)判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估(pn)全面评估(pn),病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体 重点注
8、意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏(shnzng)功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,第二十页，共三十二页。,二次评估(pn),病情严重程度的评估(pn)病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15,上消化道出血病情严重程度(chngd)分级,注：休克指数=心率/收缩压,第二十一页，共三十二页。,二次评估(pn),是否存在活动性出血的评估 临床上出现(chxin)下列情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜
9、红色或排出(pi ch)暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,1,2,3,4,5,第二十二页，共三十二页。,二次评估(pn),出血(ch xi)预后的评估,第二十三页，共三十二页。,急性上消化道出血患者(hunzh)的Blatchford评分,项目(xingm),检测(jin c)结果,评分,收缩压mmhg,100-109,90-99,90,1,2,3,血尿素
10、氮mmolL,6.5-7.9,8.0-9.9,10.0-24.9,25,2,3,4,6,血红蛋白gL,男性,120-129,100-119,100,女性,100-119,100,1,3,6,1,6,其他表现,脉搏100次min,黑便,晕厥,肝脏疾病,心力衰竭,1,1,2,2,2,第二十四页，共三十二页。,Rockall再出血和死亡危险性评分(png fn)系统,变量(binling),评分(png fn),年龄（岁）,0,60,1,60-79,2,80,3,-,休克状态,无休克,心动过速,低血压,-,伴发疾病,无,-,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断
11、,无变化Mallory-Weiss综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,-,上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血,第二十五页，共三十二页。,肝硬化肝功能损害(snhi)严重程度的Child-Pugh分级,项目(xingm),分数(fnsh),1,2,3,肝性脑病（级）,无,12级,34级,腹水,无,轻中度，对利尿药有反应,张力性腹水，对利尿药反应差,胆红素（mmolL）,34,34-51,51,白蛋白gl,35,28-35,28,凝血酶原时间延长(s),4,4-6,6,国际标准化比值（INR）,1.7,1.72.3,2.3,第二十六页，共三十二页。,急性
12、上消化道出血急诊(jzhn)诊治流程,急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）,第二十七页，共三十二页。,药物(yow)治疗,第二十八页，共三十二页。,内镜,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合(linh)治疗是目前首选的治疗方式,第二十九页，共三十二页。,治疗后再次(zi c)评估,经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗，转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有
13、肝硬化病史的患者，无论(wln)出血量多少均应住院治疗。,第三十页，共三十二页。,急性上消化道出血急诊诊治(zhnzh)流程小结,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识。定义：指屈氏韧带以上(yshng)的消化道(食管,胃,十二指肠,。胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。气道是否通畅，是否丧失气道保护能力。限制性液体复苏与液体控制。药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物。促进血凝块的形成，防止血凝块溶解。小结,第三十二页，共三十二页。,
