1、第六章溶血性贫血(pnxu)Hemolytic Anemia,第一页，共四十八页。,目的(md)要求：,掌握(zhngw)：1溶血性贫血的分类 2临床表现 3.实验室检查熟悉：1发病机制 2诊断及鉴别诊断 重点难点：溶血性贫血的发病机制分类及实验室检查,第二页，共四十八页。,讲授(jingshu)内容,1.概念2.发病机制及分类3.临床表现4.实验室检查5.诊断(zhndun)6.鉴别诊断,第三页，共四十八页。,概念(ginin),溶血（hemomysis）：是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代偿(di chn)，未出现贫血。溶血性贫血：当溶血超过骨髓的代偿能力，
2、引起的贫血即为溶血性贫血(hemolytic anemia，HA)。,第四页，共四十八页。,发病(f bng)机制,取决于红细胞受到的破坏(phui)、血红蛋白的降解过程红系造血的代偿能力,第五页，共四十八页。,发病(f bng)机制,(一)红细胞破坏(phui)、血红蛋白降解(二）红系代偿性增生(三)红细胞具有缺陷或寿命缩短,第六页，共四十八页。,发病(f bng)机制,(一)红细胞破坏、血红蛋白降解1、血管内溶血：RBC在循环血液中直接破坏如PNH2、血管外溶血：RBC在脾脏破 坏如球形RBC增多症、脾亢3、原位溶血：幼RBC在骨髓(su)中溶血如MDS(骨髓增生异常综合征)、巨幼贫,第七
3、页，共四十八页。,发病(f bng)机制,1血管内溶血 血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞(xbo)发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞(xbo)坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞(xbo)从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞(xbo)内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞(xbo)内。如近曲小管上皮细胞
4、(xbo)脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。,第八页，共四十八页。,发病(f bng)机制,2血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过(tnggu)肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部
5、分粪胆原通过(tnggu)肾随尿排出，称之为尿胆原。原位溶血 巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成(ineffective eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。,第九页，共四十八页。,发病(f bng)机制,(二)红系代偿性增生 循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加，可达005020。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以(ky)倒置。部分红细胞含有核碎片
6、，如Howell-Jolly小体和Cabot环。,第十页，共四十八页。,发病(f bng)机制,(三)红细胞具有缺陷或寿命缩短 可通过针对各类HA发病机制(jzh)的实验室检查来发现红细胞的缺陷。红细胞的寿命可以用放射性核素“Cr标记红细胞的方法进行测定。,第十一页，共四十八页。,临床(ln chun)分类按发病机制,一、红细胞自身(zshn)异常所致的溶血性贫血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血,第十二页，共四十八页。,（一）红细胞膜异常性溶血性贫血 1、遗传性红细胞膜缺陷 2、获得性红细胞膜糖化肌醇脂（GPI）锚链蛋白异（PNH）（二）遗传性红细胞内酶缺乏(quf)（G6PD）1.戊糖磷
7、酸途径酶缺陷，如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等。2.无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。（三）珠蛋白和血红素异常 1.珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。2.珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。,一、红细胞自身异常(ychng)所致的溶血性贫血,第十三页，共四十八页。,1、免疫性溶血性贫血：(1)自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、DL抗体型)；原发性或继发性(如SLE、病毒或药物等)。(2)同种免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿HA等。2、血管性溶血性贫血：(1)微血管病性HA如血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征(TTPHUS)、弥散性
8、血管(xugun)内凝血(DIc)、败血症等。(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。(3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。3、生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等 4、理化因素：大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血,二、红细胞外部因素所致(su zh)的溶血性贫血,第十四页，共四十八页。,临床表现,一、急性溶血：起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后(suhu)出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。,第十五页，共四十八页。,二、慢性溶血性贫血 以血管外溶血多
9、见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。长其高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。三、骨骼异常(ychng)：慢性重度HA时，长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩大，X摄片示骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。,临床表现,第十六页，共四十八页。,第十七页，共四十八页。,实验室检查(jinch),1.HA的筛查实验（确定是否溶血和溶血部位）提示红细胞破坏的实验室检查提示红系代偿性增生(zngshng)的实验室检查2.HA的特殊检查（确定病因和鉴别诊断）针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查,第十八页，共四十八页。,一、提示红细胞破坏的实验室检查一）血管外溶血(
10、1)血清胆红素（高胆红素血症）：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15。（黄疸的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能力有关，因此HA不一定(ydng)都有黄疸。慢性HA由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合 并肝细胞性黄疸）。(2)尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。(3)24小时粪胆原和尿胆原(排出增多)：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，粪胆原每日排出量大于40280mg，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。尿胆原每日排出量大于4mg，(但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原时才会增加）
11、。,第十九页，共四十八页。,二）血管内溶血1.血红蛋白血症：血清游离血红蛋白正常仅约110mg/L血管内溶血时大于40mgL。2.血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L，血管内溶血时低于05gL。溶血停止约34天后，结合珠蛋白才恢复原来水平。3.血红蛋白尿：尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。（游离血红蛋白1300mg/L时出现）4.含铁血黄素尿(Rous试验)：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于(jiny)慢性血管内溶血。,第二十页，共四十八页。,二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查(jinch)1、网织红细胞增多：达0.050.22、周围血液中
12、出现幼红细胞：约1%，还可见豪-胶（Howell-Jolly)小体3、骨髓幼红细胞增生,第二十一页，共四十八页。,三）其他提示(tsh)RBC破坏增多的检查1、RBC寿命测定15天（正常半衰期2532天）2、血片见RBC碎片3、血清乳酸脱氢酶升高,第二十二页，共四十八页。,三、针对红细胞自身缺陷和外部异常的检1、红细胞形态改变：如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形等2、吞噬(tnsh)红细胞现象及自身凝集反应3、海因(Heiz)小体：体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的12m大小颗粒折光小体4、红细胞渗透性脆性增加5、红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标,第二十三页，共四十八页。,红细胞膜缺陷(
13、quxin)的检验,红细胞渗透(shntu)脆性试验,酸溶血(rn xu)试验(Ham),蔗糖水试验,第二十四页，共四十八页。,诊断的步骤如下：1、详细询问病史2、根据实验室检查第一步 根据HA的临床表现，实验室检查有红细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据 确定是否有溶血(rn xu)及部位。第二步 通过详细询问病史及特殊实验室检查可确定病因及类型。,如何诊断(zhndun)溶血性贫血？,第二十五页，共四十八页。,1.有贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞性贫血的恢复(huf)早期；2.非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸者3.幼粒-幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等
14、,二、鉴别(jinbi)诊断,第二十六页，共四十八页。,治疗(zhlio),一、病因(bngyn)治疗停用引起溶血的药物、自身免疫性溶血性贫血使用糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除术二、对症治疗输血、纠正肾衰、休克、电解质紊乱、抗血栓形成、补充造血原料。,第二十七页，共四十八页。,练习题,1溶血(rn xu)的概念 2临床分类 3.实验室检查,第二十八页，共四十八页。,1、红细胞渗透脆性试验(shyn)原理:是测定红细胞对不同浓度 低滲氯化钠溶血的抵抗能 力 渗透脆性减低 渗透脆性增高,第二十九页，共四十八页。,方法(fngf)：,0.6,0.4,0.2,NaCl,第三十页，共四十八页。,参考值
15、开始(kish)溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL,临床意义（1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（2）脆性减低 小细胞(xbo)低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血,第三十一页，共四十八页。,红细胞孵育渗透脆性试验原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高。参考值 未孵育 50%溶血44.45%孵育 50%溶血4.655.9%意义 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低(jind)缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血,第三十二页，共四十八页。,2、酸溶血试验(
16、Ham)原理：红细胞+弱酸血清（pH6.66.8）37 1小时 红细胞膜对补体(bt)敏感，备解素作用下溶血。,临床意义：正常人阴性(ynxng)，阵发性睡眠性 血红蛋白尿阳 性（PNH）,第三十三页，共四十八页。,PNH不同(b tn)时间尿样,第三十四页，共四十八页。,含铁血(ti xu)黄素,第三十五页，共四十八页。,3、蔗糖水溶血试验 离子浓度低，增强补体与红细胞结合，膜 孔，水进入(jnr)-细胞破坏,第三十六页，共四十八页。,（二）红细胞内酶缺陷的检验 1、自身溶血试验及纠正试验 原理：细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取(shq)葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血能否纠正。,第三十七页，共四十八页。,参考值：正常人轻微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正(jizhng)，溶血度1%。临床意义：（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD缺乏症 蚕豆病）溶血增加，加葡萄
