1、病 例 讨 论,第一页，共三十五页。,患者张*，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时(xiosh)”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解 既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史,第二页，共三十五页。,PE：T37.1 Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖(xnjin)部可闻及2级收缩期杂音，P2A2，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，
2、余无异常,第三页，共三十五页。,血常规：WBC8.4109/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92109/L ECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞(z zh)血糖7.7mmol/L SpO2 95%(不吸氧时）,第四页，共三十五页。,1.你认为可能的诊断(zhndun)是什么？,第五页，共三十五页。,可能(knng)的诊断,ACS?肺栓塞?气胸(q xin)？主动脉夹层？,第六页，共三十五页。,2.下一步应作什么(shn me)检查？,第七页，共三十五页。,下一步(y b)检查,ACS?TNI，复查ECG肺栓塞?血气分析(fnx),胸片气胸？胸片,第八页，共三十五页。,检
3、查(jinch)结果,TNI0.01g/L（能否除外AMI？）血气分析(fnx)+电解质：PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl99 mmol/L 胸片 未见明显异常,第九页，共三十五页。,怎样(znyng)解释呼吸困难？,“不明(b mn)原因呼吸困难”,就应怀疑(huiy)肺栓塞,第十页，共三十五页。,北京朝阳医院 1992-2003.10历年PE-DVT收治(shu zh)情况,1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21
4、998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今 每年稳定(wndng)在200例以上-,年份(ninfn)PTE例数DVT例数,第十一页，共三十五页。,北京朝阳医院 1992-2003.10历年(lnin)PE-DVT收治情况,1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今(zhjn)每年稳定在200例以上-,年份(ninfn)PTE例数DVT例数,第十
5、二页，共三十五页。,北京朝阳医院牵头承担(chngdn)了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五”科技支撑计划项目提高肺栓塞诊治水平的研究,第十三页，共三十五页。,PE临床(ln chun)可能性急诊评分表,有DVT或既往有PE史+2HR100次/分+1近期(jn q)有手术史+3年龄6079岁+1年龄 80岁+2 PaCO2 35mmHg+2PaCO2 35 39mmHg+1,PaO2 50mmHg+4PaO250 60 mmHg+3PaO260 71 mmHg+2PaO271 80 mmHg+1有肺不张+1有横膈抬高(ti o)+1,总分4分 低可能性总分58分 中
6、度可能性总分 9分 高度可能性,Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7,第十四页，共三十五页。,此患者6 分，为中度可能性 寻找(xnzho)危险因素,第十五页，共三十五页。,Wells评分标准,第十六页，共三十五页。,第十七页，共三十五页。,此患者有两个(lin)继发危险因素,第十八页，共三十五页。,PE发病率,Arch Surg 1982,第十九页，共三十五页。,症 状,Goldhaber SZ et al.Lancet 1999，353:1386,第二十页，共三十五页。,143例PE患者呼吸困难出现(chxin)的时间,Stein et
7、 al.Am J Med 2007;120:871,第二十一页，共三十五页。,4.还需要哪些(nxi)检查？,第二十二页，共三十五页。,血浆(xujing)D-二聚体,敏感性高达92%-100%，但特异性低酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法溶栓治疗过程中，升高疗效(lioxio)判断指标陈旧血栓，不升高新旧血栓判断特异性随着含量上升 500 g/L 特异性=40%1000g/L 特异性=70%4000g/L 特异性=93%此患者为3341.2 g/L,第二十三页，共三十五页。,多排螺旋(luxun)CT造影,能够发现(fxin)段以上肺动脉内的栓子 特异性90-100%敏感性89-94
8、%有取代肺动脉造影金标准的地位的趋势,第二十四页，共三十五页。,核素扫描(somio),肺灌注显像正常基本上可排除(pich)肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行CT检查者,第二十五页，共三十五页。,MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点(qudin)因为耗时较长，病情严重者不适合,第二十六页，共三十五页。,急诊(jzhn)床旁超声检查,心脏超声 评估病情 与急性心肌梗塞鉴别外周血管超声检查 下肢深静脉血栓 减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助(xizh)治疗的工具,Hull RD,Ann I
9、ntern Med 1983;98:891-9.Hull RD,Chest 1985;88:819-28.,第二十七页，共三十五页。,肺动脉造影术造影征象有：血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少(jinsho)。现已很少使用,第二十八页，共三十五页。,第二十九页，共三十五页。,第三十页，共三十五页。,急诊(jzhn)治疗,1.一般治疗2.急救措施 主要(zhyo)是循环和呼吸支持3.抗凝和溶栓治疗,第三十一页，共三十五页。,Torbicki A,Perrier A.,Konstantinides S,et al.Eur Heart J,2008,29:2276-2315,第三十二页，共三十五页。,溶栓前,溶栓后,第三十三页，共三十五页。,THANKS!,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,病 例 讨 论。北京朝阳医院 1992-2003.10历年PE-DVT收治情况。Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7。Arch Surg 1982。陈旧血栓，不升高新旧血栓判断。4000g/L 特异性=93%。对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点。急诊(jzhn)情况下最重要、最实用的诊断和协助治疗的工具。THANKS,第三十五页，共三十五页。,
