1、眩晕(xunyn)的诊治,大连市中心医院神经内科 蔺建文(Jinwn),第一页，共五十一页。,概述(i sh),眩晕普通门诊占510%耳科或神经科占1020%对前庭疾病病理(bngl)生理的新的认识加之检查技术进步使前庭疾病的临床获得长足进步。目前，前庭功能检查方法的进步使得前庭疾病的认识有了很大提高。,第二页，共五十一页。,眩晕患者(hunzh)诊断流程,第三页，共五十一页。,病变(bngbin)定性,病变(bngbin)定位,病史/查体辅助检查(jinch)专科检查(jinch),1.血管性2.炎性3.外伤性4.中毒性5.占位性,眩晕(旋转翻滚浮沉感),有听力障碍1.耳性,疾病诊断如：梅尼
2、埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，Wallenbegs综合征，小脑出血,癫痫性眩晕等,备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人2、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查,眩晕的诊断流程,6.代谢性7.变性性7.先天遗传性9其它（如脱髓鞘性等）,无听力障碍1.前庭神经核性2.脑干性3.大脑性4.小脑性,有或无听力障碍1前庭神经性2颈性,第四页，共五十一页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),第一步 确定是否眩晕发作 明确是否真的有眩晕发作，而不是其他类型的头晕.这可以通过询问病人“当头晕发作时，是感觉头重脚轻(tu zhng jio qng)还是觉得
3、天旋地转？”,第五页，共五十一页。,第二步 确定(qudng)眩晕的性质,明确周围性还是中枢性眩晕。关键病史包括：发作的周期 持续时间 诱因及加重因素 伴发症状：神经系统(shnjngxtng)症状 听力损失,第六页，共五十一页。,表1 不同病因所致(su zh)眩晕的持续时间及鉴别,第七页，共五十一页。,表2 不同(b tn)病因眩晕的诱发因素,第八页，共五十一页。,表3 不同(b tn)病因眩晕的伴发症状,第九页，共五十一页。,表4 不同病因导致眩晕伴听力损失的鉴别(jinbi)诊断,第十页，共五十一页。,表5 周围(zhuwi)性与中枢性眩晕的鉴别诊断,第十一页，共五十一页。,周围(zh
4、uwi)性眩晕的诊断要点：,眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力(tngl)下降，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，I-II度，一般眼震方向向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。平衡功能受损但多仍能行走。,第十二页，共五十一页。,中枢性眩晕的临床症状(zhngzhung)特点：,眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相
5、的摆动性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻(jinqng)。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。可伴有其他神经系统损伤的体征。,第十三页，共五十一页。,后循环(xnhun)缺血的临床表现和诊断,第十四页，共五十一页。,误区：,头晕/眩晕 椎基底动脉(dngmi)供血不足（VBI）颈椎病,第十五页，共五十一页。,第十六页，共五十一页。,一.背景(bijng),后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑(xiono)，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。,第十七页，共
6、五十一页。,后循环(xnhun)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,第十八页，共五十一页。,1对后循环缺血的认识历史上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织(zzh)仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。,第十九页，共五十一页。,将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底(j d)动脉供血不足”（vert
7、ebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。,第二十页，共五十一页。,随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为(rnwi)前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。,第二十一页，共五十一页。,由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛(gungfn)使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。,第二十二页，共五十一页。,更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致(dozh)VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。,
8、第二十三页，共五十一页。,2对后循环缺血认识的提高80年代(nindi)后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：,第二十四页，共五十一页。,PCI的主要病因(bngyn)类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。,第二十五页，共五十一页。,后循环缺血的最主要机制(jzh)是栓塞。,第二十六页，共五十一页。,无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对(xingdu)缺血状态”。,第二十七页，共五十一页。,虽然头晕和眩晕
9、是PCI的常见(chn jin)症状，但头晕和眩晕的常见(chn jin)病因却并不是PCI。,第二十八页，共五十一页。,基于以上认识，国际上已用PCI概念(ginin)取代了VBI概念(ginin)。,第二十九页，共五十一页。,3后循环缺血的定义(dngy)和意义PCI:后循环的TIA/脑梗死。同义词:椎基底动脉系统缺血 后循环TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,第三十页，共五十一页。,鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确(mngqu)的梗死改变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊 因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临
10、床操作。,第三十一页，共五十一页。,二后循环缺血的发病机制(jzh)和危险因素,1PCI的主要病因和发病机制是：（1）动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理(bngl)基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,第三十二页，共五十一页。,（2）栓塞是PCI的最常见(chn jin)发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,第三十三页，共五十一页。,（3）穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑(zhngno)和丘脑。,第三十四页，共五十一页。,PCI少见的病因和发病机制(j
11、zh)是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。,第三十五页，共五十一页。,2.后循环缺血的危险因素（同前循环）PCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏(quf)等）、肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。,第三十六页，共五十一页。,3.颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 大量(dling)的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。,第三十七页，共五十一页
12、。,因为(yn wi)：PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。,第三十八页，共五十一页。,病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨(zhu g)内段的狭窄/闭塞并不严重。,第三十九页，共五十一页。,骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕(xunyn)并非PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的,第四十页，共五十一页。,三后循环(xnhun)缺血的临床表现和诊断,1.后循环缺血的主要临床表现症状：头晕、眩晕、
13、肢体(zht)或头面部的麻木、肢体(zht)无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,第四十一页，共五十一页。,2.后循环缺血的评估和诊断 详细的病史、体格检查和神经系统(shnjngxtng)检查是诊断的基础。特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。,第四十二页，共五十一
14、页。,相关(xinggun)的鉴别诊断,良性发作(fzu)性位置性眩晕梅尼埃病前庭神经元炎,第四十三页，共五十一页。,良性发作(fzu)性位置性眩晕,良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmalpositional vertigo,BPPV）是一种与体位(t wi)改变密切相关的一种自限性的外周性眩晕，在所有眩晕疾病中发病率最高。病理机制主要有两种，来自椭圆囊的耳石颗粒落入半规管（水平、后与前半规管）。结石主要位于半规管内，偶尔可见结石黏附于壶腹嵴。前者为管结石症，者为壶腹嵴结石症。,第四十四页，共五十一页。,梅尼埃病,1.发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20 min至数小时。常
15、伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。2.波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满(zhn mn)感。4.排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。,第四十五页，共五十一页。,前庭(qintng)神经元炎,可能的感染史持续性眩晕、不稳感，位置性加重自主神经症状重，不伴耳鸣(r mng)及听力减退查体可见眼震病程数周至数月,第四十六页，共五十一页。,对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查
16、(jinch)，主要是MRI检查(jinch)。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。,第四十七页，共五十一页。,积极开展各种血管(xugun)检查,如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查、经颅多普勒超声（TCD）、数字减影血管造影（DSA）等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变(bngbin)。也可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞。,第四十八页，共五十一页。,心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明(b mn)原因、非高血压性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。,第四十九页，共五十一页。,The End,第五十页，共五十一页。,内容(nirng)总结,眩晕的诊治。病史/查体辅助检查专科检查。(旋转翻滚浮沉感)。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)。伴发症状：神经系统症状。基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化。特征：一侧脑神经
