1、第三章 外科病人的体液(ty)失调,东风(dngfng)总医院 ICU 雷明慧,6/20/2023,1,第一页，共六十五页。,第一节 概 述,6/20/2023,2,第二页，共六十五页。,（一）体液(ty)的分布、化学成分,体液的主要成分：水、电解质1.细胞内液：大部分存在于骨骼肌中 男性占体重(tzhng)40%，女性占体重(tzhng)35%主要阳离子K+、Mg2+，阴离子HPO42-、蛋白质2.细胞外液：可分为血浆和组织间液 男、女性均占体重20%主要阳离子Na+，阴离子CL-、HCO3-、蛋白质,6/20/2023,3,第三页，共六十五页。,6/20/2023,4,第四页，共六十五页。
2、,（一）体液(ty)的分布、化学成分,6/20/2023,5,第五页，共六十五页。,（二）体液(ty)平衡及渗透压的调节,“神经-内分泌系统”调节体液及渗透压的稳定下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 恢复和维持(wich)体液正常渗透压肾素-醛固酮系统 恢复和维持血容量两系统共同作用于肾脏，使体液平衡、内环境稳定,6/20/2023,6,第六页，共六十五页。,（三）酸碱平衡(pnghng)的维持,人体通过“体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄”完成(wn chng)对酸碱的调节作用体液的缓冲系统：HCO3-/H2CO3最为重要，两者比值保持为20/1，血浆PH能保持为7.40肺的呼吸调节：CO2经
3、肺排出，血PaCO2，调节血中的H2CO3,6/20/2023,7,第七页，共六十五页。,（三）酸碱平衡(pnghng)的维持,肾的排泄调节：最重要(zhngyo)的作用 通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆PH不变 a.Na+/H+交换，排H+；b.HCO3-重吸收；c.产生NH3与H+结合成NH4+排出；d.尿的酸化，排H+,6/20/2023,8,第八页，共六十五页。,（四）水、电解质及酸碱平衡(pnghng)在外科的重要性,1.及时识别并积极纠正(jizhng)，治疗首要任务之一2.任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡3.内环境
4、相对稳定是手术成功的基本保证4.忽视术后机体内环境的维持，最终会导致治疗的失败5.表现形式多种多样，应予以全面纠正,6/20/2023,9,第九页，共六十五页。,第二节 体液代谢(dixi)的失调,6/20/2023,10,第十页，共六十五页。,概 述,容量失调：等渗性体液的或，细胞外液量的变化浓度失调：细胞外液中的水分或，导致渗透(shntu)微粒浓度改变，渗透(shntu)压发生改变（钠离子浓度改变）成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变,6/20/2023,11,第十一页，共六十五页。,一.水和钠的代谢(dixi)紊乱,（一）高渗性失水（原发性失水）水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清N
5、a+高于正常范围，150mmol/L，细胞外液渗透压320mmol/L，呈高渗状态1）病因(bngyn)：A：水分摄入不足：食管癌致吞咽困难、危重病人给水不足、高浓度肠内营养溶液 B：水丢失过多：肾丢失（糖尿病大量排尿）、肾外丢失（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法）,6/20/2023,12,第十二页，共六十五页。,（一）高渗性失水(sh shu)（原发性失水(sh shu)）,2）病理生理改变：失水、血容量、细胞外液渗透压下丘脑口渴中枢受高渗刺激，病人(bngrn)口渴饮水、水分增加、渗透压；细胞外液高渗ADH分泌，肾小管对水再吸收、尿减少、降渗透压；缺水、循环容量显著醛固酮分泌、加强Na+
6、、H2O再吸收，维持血容量严重缺水时间长细胞外液渗透压细胞内外液量,6/20/2023,13,第十三页，共六十五页。,（一）高渗性失水(sh shu)（原发性失水(sh shu)）,3）临床表现：A-轻度失水：口渴，无其他临床表现（缺水量为体重的2%-4%）B-中度失水：极度口渴、烦躁、皮肤弹性差、眼窝凹陷(oxin)，有乏力、尿少、尿比重增高（缺水量体重4%-6%）C-重度失水：症状加重、躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷（缺水量超过体重6%）,6/20/2023,14,第十四页，共六十五页。,（一）高渗性失水(sh shu)（原发性失水(sh shu)）,4）诊断：有水分摄入不足、丢失过多病史有失
7、水临床表现尿量少、尿比重(bzhng)高血红蛋白、红细胞、细胞压积升高Na+150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L,6/20/2023,15,第十五页，共六十五页。,（一）高渗性失水(sh shu)（原发性失水(sh shu)）,5）治疗：按临床表现制订：轻度20-30ml/kg 中度(zhn d)40-60ml/kg 重度70-140ml/kg按血Na+浓度计算：补液量（ml）=血钠测量值-正常值mmol/L体重（kg）4 分两天内补给补液应包括每天正常需要量2000ml,6/20/2023,16,第十六页，共六十五页。,（二）等渗性失水(sh shu)（急性失水(sh shu)或
8、混合性失水(sh shu)）,水和钠成比例丧失，血清钠正常范围，细胞(xbo)外液渗透压正常范围。*在外科病人最易发生1）病因：A 消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 B 体液丢失于感染区或软组织内：腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等,6/20/2023,17,第十七页，共六十五页。,（二）等渗性失水(sh shu)（急性失水(sh shu)或混合性失水(sh shu)）,2）病理生理改变：大量体液丢失，细胞外液量迅速减少、醛固酮分泌增加(zngji)、远曲小管对钠、水再吸收增加(zngji)，使细胞外液量回升,6/20/2023,18,第十八页，共六十五页。,（二）等渗性失水(sh shu)
9、（急性失水(sh shu)或混合性失水(sh shu)）,3）临床表现：A 轻度：乏力、尿少、厌食、恶心、皮肤(p f)干燥、眼球下陷，部分病人口渴B 中度：脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降、甚至休克C 重度：休克明显，常伴代谢性酸中毒,6/20/2023,19,第十九页，共六十五页。,（二）等渗性失水(sh shu)（急性失水(sh shu)或混合性失水(sh shu),4）诊断：有明确的体液丢失病史、有失水后的临床表现血液浓缩，血清Na+、CL-无明显降低尿比重(bzhng)增高,6/20/2023,20,第二十页，共六十五页。,（二）等渗性失水(sh shu)（急性失水(sh shu)或
10、混合性失水(sh shu)）,5）治疗(zhlio)：平衡盐溶液液或等渗盐水A 按临床表现计算：无明显休克，按体重5%计算 有明显休克，按体重10%计算B 按丢失的体重计算：丢失3kg，补3000ml补充每日量=应补量的1/2+日常需要量2000ml,6/20/2023,21,第二十一页，共六十五页。,（三）低渗性失水(sh shu)（慢性失水(sh shu)或继发性失水(sh shu)）,失水少于失钠，血清钠130mmol/L，细胞外液呈低渗状态，渗透压270mmol/L1）病因：A 胃肠道持续丢失消化液 反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻 B 大面积创面的慢性渗液 C 长期使用排钠利尿
11、剂，未补给适量的钠盐 D 等渗性缺水(qu shu)治疗时补充水分过多,6/20/2023,22,第二十二页，共六十五页。,（三）低渗性失水(sh shu)（慢性失水(sh shu)或继发性失水(sh shu)）,2）病理生理改变：失钠多于失水，细胞外液低渗，水从小(cngxio)便排出、入细胞内，细胞外液减少、血容量减少醛固酮和ADH分泌增加少尿、保持血容量3）临床表现：A 轻度缺钠：血清钠135mmol/L，每公斤体重缺钠0.5g 疲乏、头晕、手足麻木、部分病人感口渴,6/20/2023,23,第二十三页，共六十五页。,（三）低渗性失水(sh shu)（慢性失水(sh shu)或继发性失水
12、(sh shu)）,B 中度缺钠：血清钠130mmol/L，每公斤体重缺钠0.5g0.75g 上症、恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、站立性晕倒 C 重度缺钠：血清钠120mmol/L，每公斤体重缺钠0.751.25g 神志不清、肌肉痉挛性抽搐、肌腱反射消失、昏迷(hnm)、休克,6/20/2023,24,第二十四页，共六十五页。,（三）低渗性失水(sh shu)（慢性失水(sh shu)或继发性失水(sh shu)）,4)诊断(zhndun)：有体液丧失的病史、临床表现尿钠、氯测定常明显降低，尿比重在1.010以下血清钠135mmol/L红细胞、血红蛋白、细胞压积、血尿素氮值均增高,6/2
13、0/2023,25,第二十五页，共六十五页。,（三）低渗性失水(sh shu)（慢性失水(sh shu)或继发性失水(sh shu)）,5）治疗：积极处理(chl)致病原因轻度、中度缺钠可给予等渗盐水，严重缺钠补充一定的胶体和高渗盐水补钠和补液量的计算方法：A 按血清钠计算：补钠mmol/L=142-测值体重kg0.6（女：0.5）,6/20/2023,26,第二十六页，共六十五页。,（三）低渗性失水(sh shu)（慢性失水(sh shu)或继发性失水(sh shu)）,B 按临床表现 中度缺钠补g=体重kg0.6（0.5-0.75）C 按丢失体重计算：丢失每公斤补等渗盐水1000ml采取分
14、次纠正、监测临床表现及血钠浓度(nngd)的方法,6/20/2023,27,第二十七页，共六十五页。,二.体内(t ni)钾的异常,（一）低钾血症（血钾低于3.5 mmol/L）1）病因：A 摄入不足：长期进食不足；补液病人长期接受不含钾盐的液体、静脉营养液中钾盐补充不足 B 丢失过多：肾外途径(tjng)、经肾丢失 C 分布异常：钾向组织内转移（糖原和蛋白质合成增加，钾过多移向细胞内）,6/20/2023,28,第二十八页，共六十五页。,（一）低钾血症,2）临床表现：A 心血管系统：心脏传导、心律异常，房室传导阻滞。ECG早期T波改变，以后S-T段降低、Q-T间期延长和U波B 泌尿系统：缺钾
15、阻碍ADH的作用(zuyng)、多尿，膀胱平滑肌张力减弱、尿潴留C 神经肌肉系统：神经肌肉应激性减退，轻者四肢肌肉乏力，重者腱反射消失，进行性肌肉麻痹,6/20/2023,29,第二十九页，共六十五页。,（一）低钾血症,D 中枢神经系统：萎靡、倦怠，甚至昏迷，精神症状E 消化系统：消化道平滑肌张力减弱，肠蠕动减少，出现腹胀、肠麻痹 F 酸碱平衡失调(shtio)：血钾降低，K+从细胞内移向细胞外，与Na+和H+交换增加，细胞外H+浓度降低；肾远曲小管排K+减少，排H+增加，发生碱中毒,6/20/2023,30,第三十页，共六十五页。,（一）低钾血症,3）诊断：血清钾低于3.5 mmol/L 有
16、心电图低钾的表现 有低钾所致各系统的临床表现4）治疗：A 积极处理缺钾的病因：减少或终止钾的继续丢失(dis)，治疗呕吐、腹泻等 B 补钾：分次补钾，边治疗边观察,6/20/2023,31,第三十一页，共六十五页。,（一）低钾血症,5）补钾注意事项 A 尿量必须(bx)在40ml/h以上；B 静脉补钾注意速度、浓度（每升输液含钾量不宜超过30mmol，缓慢滴注控制在20mmol/h以下）；C 一般补钾时间需3-5天，重者10-20天；D 低钾与低钙并存时，补钾同时注意补钙；E 补钾期间勤查血钾和心电图，以防高钾,6/20/2023,32,第三十二页，共六十五页。,（二）高钾血症,血清钾浓度(nngd)高于5.5 mmol/L以上1）病因：A 肾排钾障碍；B 细胞内钾离子移出入血液循环；C 输钾过多；D 醛固酮减少症,6/20/2023,33,第三十三页，共六十五页。,（二）高钾血症,2）临床表现：A 神经肌肉：早期极度疲乏、软弱、四肢乏力、行走困难、肌张力下降、腱反射消失B 循环障碍：皮肤苍白、发冷、发绀、心率减慢(jin mn)、心音弱、心律失常、室颤；心电图T波高尖，Q-T间期延长
