1、临床(ln chun)应用,beta受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF,可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。与强心苷合并(hbng)应用，以消除其负性肌力作用。,第一页，共二十四页。,钙通道阻滞(z zh)药,钙通道阻滞药的最佳适应证是继发于冠心病、高血压病以及(yj)舒张功能障碍的心衰，尤其是其他药物无效的病例。但对于心衰伴有房室传导阻滞、低血压、左室功能低下伴后负荷低以及(yj)有严重收缩功能障碍的患者，不宜使用钙通道阻滞药,第二页，共二十四页。,第二十七章 抗心绞痛药,第三页，共二十四页。,一、心绞痛概念(ginin)及分类,心绞痛是冠状
2、动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于(yuy)冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。一般可分为：劳累性心绞痛自发性心绞痛混合型心绞痛,第四页，共二十四页。,二、发病机理(j l)及抗心绞痛药作用机制,发病机理：心肌供氧与心肌耗氧失衡。药物作用机制：药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成(xngchng)而增加冠状动脉供血，也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。抗心绞痛药物即是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用。,
3、第五页，共二十四页。,三、硝酸(xio sun)酯类药,硝酸甘油(nitroglycerin)【化学结构】【药理作用及作用机制】【体内(t ni)过程】【应用】【不良反应及耐受性】,第六页，共二十四页。,【药理作用(zuyng)及作用(zuyng)机制】,硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便(fngbin)，至今仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面:1.改变血流动力学,降低心肌耗氧量2.改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注,第七页，共二十四页。,1.改变血流动
4、力学，降低(jingd)心肌耗氧量,硝酸甘油舒张全身动脉和静脉，特别是舒张毛细血管(mo x xu un)后静脉(容量血管)作用较强，而舒张小动脉（阻力血管）的作用较弱，血液贮存于静脉贮血池，同时血量减少，心容积缩小，左室舒张末压力下降，心肌壁张力降低，对小动脉舒张作用可使外周阻力降低，心脏作功和心室射血时间均减少，由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。,第八页，共二十四页。,2.改变(gibin)心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注,硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区。硝酸
5、甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱。另外心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态；而较大的输送血管不受影响，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血区。在正常区较大的输送血管舒张，而对小阻力血管影响小，结果非缺血区冠状动脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善(gishn)缺血区的血流供应。,第九页，共二十四页。,硝酸甘油对冠状动脉的作用(zuyng)部位示意图,第十页，共二十四页。,3.降低左室充盈(chngyng)压，增加心内膜供血，改善左室顺应性,内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，当心绞痛发作时，因心肌组织缺血缺氧、左室舒张
6、末压增高，心内膜下区域缺血更为严重。硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而(cng r)增加了心外膜向心内膜的有效灌注压。,第十一页，共二十四页。,4.保护性物质(wzh)的生成,保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO，促进(cjn)内源性的PGI2、降钙素等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。,第十二页，共二十四页。,【体内(t ni)过程】,硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首过效应”的影响(yngxing)。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后12分钟起效，持续2030分钟。硝酸甘油也
7、可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。,第十三页，共二十四页。,【应用(yngyng)、不良反应及耐受性】,硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作(fzu)。在预计可能发作(fzu)前、立即舌下含服，可防止发作(fzu)。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。硝酸甘油连续服用23周可出现耐受性。此时须调整剂量、间隔疗法或补充含巯基药物。,第十四页，共二十四页。,四、肾上腺素受体阻断(z dun)药,肾上腺素
8、受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加(zngji)患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。【药理作用及作用机制】【应用】,第十五页，共二十四页。,【药理作用(zuyng)及作用(zuyng)机制】,受体阻断作用普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使(csh)血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对
9、延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。,第十六页，共二十四页。,【应用(yngyng)】,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜(by)应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩。对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。,第十七页，共二十四页。,【硝酸甘油和普奈洛尔合用(hyng)的意义】,两者共用有协同作用，通过不同(b tn)方式，降低心肌耗氧量，改善血流。能取长补短，普奈洛尔可取消硝酸甘油的反射性心律增加，硝酸甘油能缩小普奈洛尔所扩大的心室容积。,第十八页，共二十四页。,五、钙通道阻滞(z zh)
10、药,硝苯地平(nifedipine)【抗心绞痛作用】1降低心肌耗氧量 抑制Ca2+内流，舒张冠状动脉，增加冠状动脉流量。抑制心肌收缩性，减慢心率，降低心肌耗氧量2增加缺血区血流量 扩张外周血管减轻心脏负荷(fh)。3保护心肌作用 可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死。,第十九页，共二十四页。,【临床(ln chun)应用】,更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证；较少诱发心衰；心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受体拮抗(ji kn)药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗,第二十页，共二十四页。,硝苯地平,对变异型心绞痛最有效，
11、对伴高血压者尤为适用。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死面积。可与beta受体拮抗药合用(hyng)，增加疗效。,第二十一页，共二十四页。,维拉帕米,对变异型心绞痛多不单独应用(yngyng)本药。对稳定型心绞痛有效,第二十二页，共二十四页。,地尔硫卓,对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用，对伴房室传导(chundo)阻滞或窦性心动过缓者应慎用。因其抑制心肌收缩力，对心衰患者也应慎用。,第二十三页，共二十四页。,内容(nirng)总结,临床应用。扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压。含服后12分钟起效，持续2030分钟。常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤(p f)发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗,第二十四页，共二十四页。,
